Assurance maladie, comment ça marche ?

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Pour quiconque travaille en France, le versement de cotisations d’assurance maladie est obligatoire. Il s’effectue auprès des caisses d’assurance maladies qui en sont chargées. En échange, pour la prise en charge de sa santé, l’assuré reçoit une carte appelée « Vitale », qui lui sert pour tous ses soins et ses médicaments.

Bénéficiaires et prise en charge

L’assurance maladie couvre bien sur l’assuré social lui-même, c’est-à-dire celui qui verse les cotisations sociales. Et par ailleurs elle couvre aussi :

  • Son conjoint, concubin ou partenaire de pacs, lorsqu’il ne bénéficie pas d’un régime de protection sociale propre ;
  • Ses enfants à charge ou les enfants qui se trouvent à la charge de son conjoint, concubin ou partenaire de pacs, jusqu’à 20 ans au maximum.

Enfin, l’assurance maladie obligatoire couvre aussi toute personne qui se trouve à la charge effective et permanente de l’assuré social, même si elle n’a aucun lien de parenté ou de vie maritale avec lui. La seule obligation est de justifier d’être entièrement à sa charge.

Pour être pris en charge par l’assurance maladie, quel que soit le régime de gestion, les soins doivent remplir deux conditions :

  • Être dispensés par un établissement public ou privé autorisé, un praticien habilité à exercer ;
  • Figurer sur la liste des actes, des médicaments et des produits pris en charge.

Le parcours de soins

Depuis 2004, pour être correctement pris en charge, les assurés sociaux doivent déclarer un médecin généraliste référent : le « médecin traitant ».

Le rôle du médecin traitant

À quelques exceptions près, pour toute maladie, les assurés doivent commencer par consulter le médecin qu’ils ont choisi de désigner comme médecin traitant auprès de leur Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Vous pourrez trouver votre CPAM sur Ameli.fr. C’est le médecin traitant qui organise leur parcours de soins et gère leur dossier médical personnalisé.

Cela lui permet, à lui-même et aux éventuels médecins spécialistes qui peuvent avoir à intervenir, de connaître tout le parcours de santé du patient. Certains spécialistes restent néanmoins accessibles, sans pénalités, sans passer par le médecin traitant. Il s’agit des :

  • Gynécologues ;
  • Ophtalmologistes ;
  • Dentistes ;
  • Pédiatres ;
  • Psychiatres.

En cas d’éloignement de sa résidence habituelle, le patient peut consulter un autre médecin généraliste. Si l’assuré n’a pas communiqué le nom de son médecin traitant à sa caisse d’assurance maladie, ses frais ne sont remboursés qu’à hauteur de 30 % (au lieu de 70 %). Il en est de même si, une fois le médecin traitant désigné, le parcours de soins n’est pas respecté. Excepté bien sûr en cas d’urgence grave, pour laquelle le patient se présente au service d’urgences le plus proche. Dans ce cas, les remboursements se font normalement.

L’intervention des autres médecins

Le médecin traitant peut avoir besoin de l’avis d’un confrère. C’est pourquoi le parcours de soins coordonnés prévoit trois types d’orientation vers d’autres médecins par le médecin traitant :

  • La demande d’avis ponctuel : le médecin traitant oriente le patient vers un autre médecin, le médecin « correspondant ». Celui-ci n’est cependant pas habilité à procéder à des soins répétés. C’est toujours au médecin traitant de s’assurer que les prescriptions faites par son confrère sont bien respectées par le malade ;

    Pour qu’un avis soit considéré comme ponctuel, il est nécessaire que le patient n’ai pas consulté le spécialiste concerné dans les six mois précédant le rendez-vous ni qu’il le voie dans les six mois qui suivent la rencontre.
  • La nécessité de soins répétés : le médecin correspondant peut avoir à demander à son tour l’avis d’autres spécialistes pour le traitement de la même pathologie. Ces différentes consultations sont programmées par le « plan de soins ». Celui-ci est déterminé par le médecin traitant, en collaboration avec le médecin correspondant ;
  • La séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants : le médecin correspondant a besoin de faire appel à d’autres confrères pour traiter la pathologie. Dans ce cas, la séquence de soins est définie avec le médecin traitant et le médecin correspondant, et elle permet au malade de s’adresser directement aux spécialistes.

La carte Vitale

C’est une petite carte rectangulaire de couleur verte avec la photo de l’assuré sur le recto. Elle contient tous les éléments administratifs nécessaires à la prise en charge des soins et au déclenchement des remboursements.

Elle simplifie les démarches et évite l’envoi de feuilles de soins en papier : il suffit pour cela de la présenter à chaque professionnel de santé. Chez certains d’entre eux, comme les pharmaciens, elle permet même de ne pas avancer les frais sur la partie prise en charge par l’assurance maladie : c’est ce qu’on appelle le « tiers payant ».

La carte Vitale n’a pas de date d’expiration, elle est valable sans limitation de durée, mais il faut la mettre à jour après chaque changement de situation : maternité, déménagement, mariage, affection de longue durée, etc.

L’assurance maladie des étudiants

La Sécurité sociale des étudiants est gérée exclusivement par leurs mutuelles étudiantes. Ou du moins l’était.

Depuis le 31 août 2019, le régime de sécurité sociale étudiant n’existe plus. Tous les étudiants y ayant souscrit les années précédentes seront automatiquement redirigés vers la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) de leur lieu d’études. Pour ceux qui entrent dans les études supérieures pour l’année 2019 / 2020, il n’y a aucune démarche à effectuer.

Les mutuelles étudiantes continueront de proposer des offres de complémentaire santé et de mener des actions de prévention santé.

L’assurance maladie à l’étranger

En cas de séjour à l’étranger pour des vacances, un voyage d’affaires ou d’études ou une obligation médicale, les frais de soins de l’assuré, actif ou retraité, et de ses ayants droit peuvent être remboursés par l’assurance maladie.

Les soins concernés sont :

  • Les soins rendus médicalement nécessaires par l’état de santé de l’assuré (accident ou maladie) ;
  • Les soins consécutifs à un traitement entrepris avant le séjour ;
  • Les soins ne pouvant être dispensés en France.

L’assurance maladie en Europe

Pour être pris en charge dans l’ensemble de l’Espace Économique Européen (Union européenne + Islande, Norvège, Liechtenstein) et en Suisse, l’assuré doit demander la carte européenne d’assurance maladie à sa caisse d’assurance maladie.

Avec elle, il pourra bénéficier d’une prise en charge de ses frais médicaux par les organismes d’assurance maladie locaux, sur la base du tarif applicable dans le pays de séjour.

À défaut, il est toujours possible d’adresser ses feuilles de soins et ses factures à l’assurance maladie, en France, en rentrant. Le remboursement s’effectuera sur la base des tarifs de l’État de séjour ou, sous certaines conditions, sur la base du tarif français.

L’assurance maladie hors d’Europe

Dans tous les cas, l’assuré doit contacter sa caisse d’assurance maladie avant son départ.

Qu’il s’agisse de soins immédiats dont il pourrait avoir besoin durant son voyage ou de soins qui ne peuvent pas être dispensés en France, un remboursement forfaitaire peut éventuellement être effectué, mais après avis du contrôle médical.

Évidemment, ce remboursement ne peut être supérieur à celui qui aurait été alloué si les soins avaient été reçus en France. De plus, ce remboursement n’est pas une obligation, c’est une simple faculté laissée aux caisses.

Il est également possible et le plus souvent recommandé, de souscrire à une assurance voyage.

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