Comment ne pas payer de dépassements d'honoraires ?

Garantir l'accès aux soins est la mission principale de l'Assurance Maladie. C'est elle qui fixe les tarifs conventionnels pour chaque acte médical et chirurgical, servant de base de remboursement. Mais de nombreux professionnels de santé fixent des tarifs supérieurs à cette référence : ce sont les dépassements d'honoraires, augmentant le reste à charge de l'assuré.

Quelles sont les règles du dépassement d'honoraire ? Quelle définition peut-on lui donner ? Quels médecins peuvent user de cette pratique ? Comment les éviter ? Comment en obtenir le remboursement ? Coover vous explique, dans cet article, le fonctionnement des dépassements d'honoraires et comment les éviter.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

L’Assurance Maladie fixe des tarifs conventionnels pour chaque prestation de santé. Le dépassement d’honoraires correspond à la différence entre cette tarification conventionnelle et le tarif pratiqué par le professionnel de santé. C’est ce barème de référence qui permet à la Sécurité Sociale d’établir les remboursements dus aux assurés.

En d’autres termes, il y a dépassement d’honoraires dès lors que les sommes demandées par le médecin sont supérieures aux tarifs de référence fixés par la Sécurité Sociale. Par exemple chez un médecin généraliste, le tarif de base étant de 25 € en France, s’il vous facture plus, il pratique alors un dépassement d’honoraire.

Les dépassements d’honoraires ne sont pas systématiques et dépendent du secteur du professionnel de santé que vous consultez : secteur 1, 2 et 3. Ils sont de plus en plus fréquents et non remboursés par l’Assurance Maladie. Cependant, ils sont régi par un cadre légal. Coover vous explique comment sont appliqués les dépassements d'honoraires.

Quels tarifs pour un dépassement d’honoraires ?

Les tarifs pour un dépassement d'honoraires peuvent atteindre jusqu'à douze fois les tarifs de la convention de la Sécurité sociale. Par exemple, une opération de la cataracte à 1 200 euros est remboursée 272 euros.

Quelles sont les règles du dépassement d’honoraire ?

Pour contrôler les dépassements d’honoraires, l’Assurance Maladie a mis en place 3 secteurs de conventionnement. Chaque médecin adhère à l’un de ces secteurs et s’engage à en respecter les règles.

Quels sont les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés du secteur 1 ?

Les médecins du secteur 1 ne peuvent pas pratiquer de dépassement d’honoraire, qu’ils soient généralistes ou spécialistes. Ils suivent les tarifs conventionnels fixés par l’Assurance Maladie.

Il existe tout de même quelques exceptions. En effet, les médecins du secteur 1 peuvent vous facturer des dépassements d’honoraires si votre consultation intervient en dehors du parcours de soins coordonnés. Il s’agit d’une tarification non conventionnelle à titre exceptionnel. Par exemple, vous faites venir le médecin en urgence chez vous, vous consultez en dehors des horaires d'ouverture du cabinet... La grande majorité des médecins généralistes sont installés en secteur 1.

Quels sont les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés du secteur 2 ?

Les honoraires des médecins du secteur 2 sont libres, ils peuvent donc pratiquer des dépassements d’honoraires. Selon le Code de la santé publique, ceux-ci sont autorisés tant qu’ils sont appliqués avec “tact et mesure”. Aucune autre limite n’est donnée. Le Conseil de l’Ordre précise quant à lui que les dépassements d’honoraires doivent être faits en tenant compte des capacités financières du patient.

Si le dépassement est considéré abusif, le professionnel de santé s’expose à des sanctions. Le but est d'encadrer les dépassements d'honoraires qui ont augmenté ces dernières années et de sanctionner les excès. Des avertissements sont adressés aux médecins pratiquant un tarif supérieur à 2,5 fois le tarif de convention de la Sécurité sociale. Par exemple, lors d'une consultation chez un spécialiste à 28 euros, le médecin ne peut plus vous appliquer un tarif supérieur à 70 euros sous peine d'être sanctionné.

Ainsi, le médecin conventionné du secteur 2 fixe ses tarifs seul, en fonction de sa réputation, de la complexité de l’acte de soin effectué, du temps passé avec le patient, des tarifs pratiqués par ses confrères...

Quels sont les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 3 ?

Les médecins du secteur 3 sont non conventionnés, c’est-à-dire qu’ils n’ont pas signé la convention médicale. Ils ne sont donc soumis à aucune contrainte et fixent leurs tarifs librement. Le dépassement d'honoraires chez le chirurgien intervient généralement lorsqu'il exerce en secteur 2 ou 3, en clinique privée ou en hôpital conventionné privé. C'est beaucoup plus rare en hôpital public bien que cela puisse arriver.

La loi interdit l’application de dépassement d’honoraires à certains profils, tels que les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). C' est un dispositif unique regroupant la Couverture universelle maladie complémentaire (CMU-C) et l'Aide à la complémentaire santé (ACS), depuis le 1er novembre 2019. ACS et dépassement d'honoraires ne sont donc pas compatibles.

Comment fonctionne le remboursement du dépassement d’honoraires ?

La Sécurité Sociale ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires. L'Assurance Maladie rembourse 70 % du tarif d'une consultation généraliste (moins 1 € de participation forfaitaire). A vous de payer les 30 % restants et les dépassements d'honoraires. Pour obtenir le remboursement de ces frais, il vous faut souscrire une complémentaire santé. Selon le niveau de garanties choisi, vous pourrez être couvert de tout ou partie des honoraires qui vous sont facturés.

Attention, toutes les mutuelles ne couvrent pas les dépassements d'honoraires. Avant de souscrire votre contrat, vérifiez auprès de l'assureur les conditions de ces prises en charge. Pour être correctement remboursé, choisissez une complémentaire santé aux garanties généreuses, qui prévoit un remboursement supérieur au plafond imposé récemment aux mutuelles, par exemple 200 % BRSS pour une consultation de spécialiste.

Le taux de prise en charge annoncé par votre mutuelle doit préciser s'il inclut la part de remboursement de la Sécurité Sociale ou non.

En ce qui concerne les mutuelles entreprise et les contrats responsables, les dépassements d'honoraires peuvent être pris en charge en totalité ou en partie, selon que le médecin consulté ait adhéré à l'OPTAM ou non. Par exemple, la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins de secteur 2 non adhérents à l'OPTAM est plafonnée. Elle ne peut excéder 100 % du tarif de base de la Sécurité Sociale.

Bien choisir sa complémentaire santé est primordiale pour une couverture adéquate à vos besoins. Pour faire le meilleur choix, nous vous conseillons de comparer les offres du marché via notre comparateur.

Quelles sont les obligations des médecins ?

Les professionnels de santé qui pratiquent des dépassements d'honoraires supérieurs à 70 euros doivent présenter un devis écrit stipulant le prix des actes et des dépassements d'honoraires et vous le faire signer avant toute consultation. Cela est très appréciable dans le secteur dentaire ou dermatologique par exemple. Ce sont des domaines de santé dans lequel les médecins pratiquent souvent des dépassements d'honoraires.

Comment fonctionne l’aide financière pour les dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d'honoraires peuvent mener à des situations délicates. Maternité, maladie, opération chirurgicale, arrêt maladie... peu importe la situation, votre état de santé peut affecter considérablement votre situation matérielle. Pour aider les patients les plus en difficulté à faire face, l'Assurance Maladie prévoit des aides financières individuelles.

L'aide financière intervient divers domaines suivants, dont :

• Accès aux soins : aide au paiement de prothèses dentaires, d'appareils auditifs, de frais d'hospitalisation...
• Mutuelle santé : aide au financement d'une complémentaire santé.
• Perte de salaire : compensation financière en cas de baisse ou d'absence de revenus due à une maladie, une maternité...
• Retour et maintien à domicile : participation aux frais d'aide ménagère en cas d'isolement familial ou géographique par exemple.

Pour bénéficier d'une aide, vous devez en faire la demande auprès de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Une commission décidera si l'aide vous est ou non accordée. Vous devez remplir un dossier de demande d'aide financière et l'adresser à votre CPAM. Rendez-vous sur le site d'Ameli pour télécharger le formulaire utilisé par votre caisse régionale et connaître l'adresse de réception des demandes.

Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

Voici plusieurs conseils et points d'attention qui vous permettront d'éviter de payer les dépassements d'honoraires appliqués par les professionnels de santé.

Vérifiez le secteur du médecin

Avant de prendre rendez-vous, vérifiez le secteur du professionnel de santé que vous souhaitez consulter. Sur ameli.fr, vous trouverez un annuaire des médecins exerçant en France avec leurs tarifs, leur secteur... Nous vous conseillons de privilégier les médecins de secteur 1 lorsque cela est possible. Si vous n'avez pas le choix, tournez-vous de préférence vers un praticien ayant signé l'OPTAM ou l'OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée, l'ancien Contrat d'accès aux soins).

Si vous souhaitez éviter les dépassements d'honoraires, vous pouvez également consulter un médecin dans un centre mutualiste. C'est un centre de santé (polyvalents, médicaux, dentaires ou infirmiers) dont le gestionnaire est un organisme de mutuelle. Les professionnels de santé qui y exercent sont salariés de la structure. Celle-ci propose des consultations de soins non programmés mais ne sont pas équipées pour les situations d'urgence graves qui nécessitent un plateau hospitalier ou une médecine de pointe. Ces centres ne sont pas destinés à remplacer l'hôpital. Ils ne peuvent pas prendre en charge les urgences vitales.

Par ailleurs, allez aux urgences quand cela est justifié. Si vous êtes admis aux urgences car votre état le nécessite, les actes et les soins immédiats seront tarifés obligatoirement sans dépassement d'honoraires.

Souscrivez une mutuelle adaptée

Vous avez des problèmes dentaires et vous consultez régulièrement ? Prenez le temps de choisir un contrat aux garanties renforcées sur ce poste particulièrement coûteux. De même, ne souscrivez pas une mutuelle qui ne rembourserait pas 100 % de la BRSS, ou vous devrez constamment payer le reste à charge. La complémentaire santé peut être un bon moyen de ne pas payer les dépassements d'honoraires imposés par les professionnels de santé que vous consultez, mais attention, toutes les mutuelles ne les couvrent pas.

Demandez les tarifs

Renseignez-vous sur les prix pratiqués dans l'établissement auprès du médecin ou du secrétariat. Il est également possible de demander un devis. Vous êtes ensuite libres d'accepter ou de refuser ce devis. Enfin, nous vous invitons à comparer les prestations avec d'autres praticiens.

Depuis le 1er février 2009, en cas de dépassement d'honoraires, une information écrite préalable doit être remise au patient dès lors que le montant des honoraires facturés est égal ou supérieur à 70 €, dépassement d'honoraires inclus.

Information disponible sur le site d'Ameli.fr