Ticket modérateur (TM) : qu'est ce que c'est et comment ça marche ?

Le ticket modérateur est une partie des dépenses de santé qui n'est pas remboursée par la Sécurité Sociale. Il peut, sous certaines conditions être pris en charge par votre mutuelle.

Comment est calculé le ticket modérateur ? Quel est son montant et peut il être remboursé par votre mutuelle ? Pouvez-vous en être exonéré ? Coover fait le tour de vos questions !

Ticket modérateur (TM) : la définition

Le ticket modérateur correspond à la partie des soins qui n'est pas remboursée par la Sécurité Sociale. Il s'agit donc de la différence entre le tarif conventionnel (tarif appliqué en secteur 1) et le montant remboursé par la Sécurité sociale.

Ce ticket modérateur est appliqué à n'importe quelle dépense de santé remboursée par l'Assurance maladie. Il peut donc s'agir d'actes simples tels qu'une consultation chez un médecin ou un spécialiste ou d'actes complexes tels qu'une radio ou une hospitalisation.

Comment la Sécurité Sociale calcule-t-elle le ticket modérateur ?

Ticket modérateur et base de remboursement : quelles différences ?

Le ticket modérateur correspond à ce qui n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie. Il s'agit du montant qui reste à votre charge. Alors que la base de remboursement est utilisée pour calculer le montant remboursé par la CPAM.

Ainsi, le ticket modérateur découle directement de ce que rembourse la Sécurité Sociale. Il dépend donc de plusieurs critères :

  • de la nature de l'acte et donc de son tarif ;
  • de la nature du risque (invalidité, maternité, maladie professionnelle, accident du travail etc.) ;
  • du respect du parcours de soins coordonné.

Pour pouvoir calculer son ticket modérateur, il est alors nécessaire de comprendre comment la Sécurité Sociale rembourse les soins.

Pour vous rembourser, la sécurité sociale se fonde sur une base de remboursement (BR). Sur cette base, l'Assurance Maladie fixe un taux de remboursement. C'est ce taux que va vous rembourser la CPAM. La base de remboursement (BRSS) et ce taux sont variables selon les actes.

Voici quelques exemples :

Remboursement Médecin généraliste secteur 1

La base de remboursement fixée par l'Assurance maladie est de 25 €. Tandis que le taux de remboursement est fixé à 70 %. La CPAM vous remboursera alors 17,50 €.

Le ticket modérateur est quant à lui de 8,50 € (25-17,50) soit 30 % de l'acte . Il contient 1 € de participation forfaitaire.

Remboursement des médicaments

Si vous achetez un médicament remboursé à 30 % de son prix et qu'il coûte 10 €, la CPAM vous remboursera 3 € (30% de 10).

Le ticket modérateur du médicament est donc de 7 € (10-3) + 0,50 € dûs au titre de la franchise médicale. Votre reste à charge total est donc de 7,50 €.

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TM et dépassements d'honoraires : quelles incidences ?

Lorsque vous consultez un médecin non conventionné (de secteur 2 ou de secteur 3), il appliquera des dépassements d'honoraires. Vous paierez donc plus cher votre consultation et aurez donc des restes à charge plus importants.

En effet, un médecin conventionné (de secteur 1) ne peut pas pratiquer de dépassement d'honoraire et est obligé de respecter le tarif de convention. Le tarif de convention est donc le tarif pratiqué obligatoirement par les médecins de secteur 1.

Est-ce que mon ticket modérateur sera plus élevé si mon médecin pratique des dépassements d'honoraires ?

Si vous consultez un médecin de secteur 3, vous aurez un ticket modérateur bien plus important. En effet, l'Assurance Maladie ne rembourse que très peu ces médecins (aux alentours de 0,60 € pour une consultation d'un médecin généraliste). Ainsi, votre ticket modérateur sera élevé.

Si vous consultez un médecin de secteur 2, votre ticket modérateur sera sensiblement identique.

Cependant, dans les deux cas, vous devrez supporter des dépassements d'honoraires qui, même s'ils ne sont pas à proprement parler considéré comme un ticket modérateur, resteront à votre charge.

Puis-je me faire rembourser mon ticket modérateur avec ma mutuelle ?

Les complémentaires santé bas de gamme remboursent, au minima, le ticket modérateur. Il s'agit même d'une obligation pour les mutuelles d'entreprise. Ainsi, si vous consultez un médecin de secteur 1, vous n'aurez aucun reste à charge. A contrario, les dépassements d'honoraires ainsi que les actes non remboursés resteront à votre charge.

Les mutuelles santé milieu et haut de gamme iront au-delà et vous rembourseront davantage que le ticket modérateur. Cela implique que si vous consultez un médecin pratiquant des dépassements d'honoraires, vous pourrez être remboursé de tout ou partie de ces dépassements.

Pour vérifier les remboursements auxquels vous pouvez prétendre de la part de votre mutuelle santé, vous devez vérifier vos tableaux des garanties. Deux cas de figures peuvent se présenter :

  • vous êtes remboursé à 100% de la base de remboursement (BR) : cela veut dire que votre mutuelle vous remboursera l'intégralité de votre ticket modérateur mais n'ira pas au-delà.
  • vous êtes remboursés au-delà de 100% de la BR : cela signifie que votre mutuelle santé prendra en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires pratiqués en secteur 2 ou 3.

Ainsi, pour trouver la meilleure mutuelle adaptée à votre profil, n'hésitez pas à comparer les offres !

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Les mutuelles ne peuvent jamais rembourser les participations forfaitaires ainsi que la franchise médicale.

Exonération du ticket modérateur : qui est concerné ?

Certaines personnes, pour éviter des dépenses de santé trop importante et ainsi éviter le renoncement aux soins, sont exonérées de ticket modérateur. Cela implique donc qu'elles sont remboursées à hauteur de 100 % du tarif conventionnel.

Sont ainsi concernés par cette exonération :

  • les frais de santé médicaux pratiqués sur une femme enceinte à partir du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement ;
  • les frais d'hospitalisation et les soins dispensés dans un établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance ;
  • les soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • les personnes en ALD exonérantes ;
  • les titulaires d'une pension invalidité ou d'une pension militaire ;
  • le dépistage du VIH et de l'hépatite C ;
  • les frais liés aux IVG ;
  • les contraceptifs pour les mineures d'au moins 15 ans ;
  • les soins en lien direct avec un acte de terrorisme ;
  • les examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans ;
  • les frais d'hospitalisation de plus de 30 jours ;
  • les bénéficiaires de la Complémentaire Sociale et Solidaire (CSS).

Attention, il s'agit d'une prise en charge à 100 % du tarif pratiqué en secteur 1. Si vous consultez un médecin de secteur 2 ou 3 vous aurez tout de même un reste à charge.

Le ticket modérateur peut il être majoré ?

Oui, votre ticket modérateur peut être majoré si vous ne respectez pas le parcours coordonné de soins. Ainsi, vous devrez supporter un reste à charge plus important.

Ainsi, votre ticket modérateur sera majoré lorsque :

  • vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ;
  • ou lorsque vous allez consulter un médecin spécialiste sans consulter au préalable votre médecin traitant.

Exemple de remboursement d'un médecin généraliste hors parcours de soins

La consultation est de 25 € mais la Sécurité Sociale ne vous rembourse plus 70 % mais seulement 30 % soit 7,50 €.

Le ticket modérateur restant à votre charge sera donc de 17,50 € (25-7,50).

Cette majoration du ticket modérateur ne pourra jamais être prise en charge par votre complémentaire santé.

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