Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? Plafonds et obligations


Pierre Fruchard - 13 Juin 2025

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Une complĂ©mentaire santĂ© est un contrat d’assurance qui permet Ă  un assurĂ© de diminuer le reste Ă  charge qui lui incombe, aprĂšs remboursement de l’Assurance maladie. Aujourd’hui, de nombreuses complĂ©mentaires ou mutuelles santĂ© sont dĂ©finies comme “responsables”.  Alors comment choisir ?

Il convient tout d'abord de comprendre en quoi un contrat de mutuelle santĂ© est responsable. Quel impact ce statut a-t-il sur la complĂ©mentaire santĂ© ? Et quels en sont les avantages pour l’assurĂ© ? Coover vous aide Ă  mieux choisir votre mutuelle santĂ©.

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? 

Par dĂ©finition, un contrat responsable est une complĂ©mentaire santĂ© qui a pour objectif d’inciter les assurĂ©s Ă  respecter le parcours de soins coordonnĂ©s et Ă  avoir un comportement vertueux en matiĂšre de santĂ©. 

Pour cela, les complĂ©mentaires santĂ© responsables respectent un cahier des charges soumis par le gouvernement. On y trouve des garanties de remboursement obligatoires, certaines sont plafonnĂ©es et d’autres interdites par la loi ANI. Cette loi sur la gĂ©nĂ©ralisation de la complĂ©mentaire santĂ© impose des critĂšres via le cahier des charges pour dĂ©finir ce qu'est un contrat responsable.

Ce cahier des charges de la loi ANI permet de responsabiliser les patients face Ă  leurs dĂ©penses de santĂ©. En effet, celui-ci est fait de sorte que les patients qui respectent par exemple leur parcours de soins soient mieux remboursĂ©s. Il a Ă©tĂ© modifiĂ© pour la derniĂšre fois avec l’entrĂ©e en vigueur de la rĂ©forme “100% santĂ©â€. 

Lorsqu’un assurĂ© consulte un spĂ©cialiste (hors ophtalmologue, gynĂ©cologue et pĂ©diatre) sans recommandation prĂ©alable de son mĂ©decin traitant de le faire, les dĂ©passements d’honoraires ne sont pas remboursĂ©s par les mutuelles responsables. 

Le contrat responsable est Ă©galement un contrat solidaire, c’est-Ă -dire qu’il ne nĂ©cessite aucun questionnaire mĂ©dical pour y souscrire. Ainsi, l’état de santĂ© de l’assurĂ© ne rentre pas en compte dans le calcul des cotisations.

Les contrats d'assurance concernĂ©s sont tous les contrats d’assurance santĂ©, qu’ils soient individuels ou collectifs. La notion de contrat responsable se rĂ©fĂšre Ă  toutes les dĂ©penses de santĂ© et donc ne s’applique qu’aux mutuelles. Les assurances auto, les assurances habitation ou encore les assurances d’activitĂ© professionnelle ne sont pas concernĂ©es. 

Tous les contrats en cours et Ă  souscrire doivent ĂȘtre responsables depuis le 31 DĂ©cembre 2017 (rĂ©forme des contrats responsables).

Vous ĂȘtes indĂ©pendant ?

Vous ĂȘtes retraitĂ© / sans emploi / Ă©tudiant ?

Que couvre un contrat de mutuelle santĂ© responsable ? 

Un contrat de complĂ©mentaire santĂ© est responsable s’il prend tous les Ă©lĂ©ments suivants Ă  sa charge : 

  • le ticket modĂ©rateur, Ă  savoir la part des dĂ©penses restantes Ă  la charge de l’assurĂ© aprĂšs le remboursement de l’Assurance maladie ; 
  • le forfait journalier hospitalier, fixĂ© Ă  20€ par jour sans limitation de durĂ©e ; 
  • les "paniers 100% santĂ©" en audiologie, en optique ou en dentaire. 

Un contrat responsable donne obligatoirement droit Ă  l’assurĂ© de bĂ©nĂ©ficier du tiers payant sur l’ensemble des garanties minimales prĂ©vues par le contrat Ă  hauteur du ticket modĂ©rateur. Pour cela, l’assurĂ© peut prĂ©senter aux professionnels de santĂ© une attestation de tiers payant dĂ©livrĂ©e par l’assureur. 

Si votre contrat de complémentaire santé ne prévoit pas toutes ces conditions, c'est qu'il s'agit d'un contrat non responsable.

Des conventions signĂ©es entre assureurs et professionnels de la santĂ© peuvent permettre Ă  l’assurĂ© d’ĂȘtre exemptĂ© d’avancer des frais Ă  sa charge aprĂšs remboursement par l’Assurance maladie. 

Focus sur le ticket modérateur

La complĂ©mentaire santĂ© responsable prend en charge le ticket modĂ©rateur, c'est-Ă -dire ce qu’il reste Ă  la charge de l’assurĂ© aprĂšs le remboursement par l’Assurance maladie. Toutefois, le contrat responsable peut prĂ©voir des exceptions dont le remboursement n’est pas obligatoire, notamment pour : 

  • les cures thermales ; 
  • les mĂ©dicaments remboursĂ©s Ă  hauteur de 15% ou de 30% par l’Assurance maladie (mĂ©dicaments dont le service mĂ©dical rendu est faible ou modĂ©rĂ©) ; 
  • les mĂ©dicaments homĂ©opathiques. 

Par ailleurs, une complĂ©mentaire santĂ© responsable et solidaire ne prend pas Ă  sa charge : 

  • la participation forfaitaire de 1€ Ă  la charge du patient lors d’une consultation ; 
  • la franchise mĂ©dicale de 0,50€ pour les mĂ©dicaments ; 
  • les pĂ©nalitĂ©s financiĂšres dues au non-respect du parcours de soins coordonnĂ©s

Focus sur le forfait journalier lors d’une hospitalisation

Le contrat de mutuelle santĂ© responsable doit permettre le remboursement intĂ©gralement du forfait journalier hospitalier sans aucune limitation de durĂ©e. Ce forfait est fixĂ© Ă  20€ par jour dans les hĂŽpitaux et correspond aux frais d’hĂ©bergement non pris en charge par l’Assurance maladie. 

Cette indemnisation obligatoire ne concerne que les Ă©tablissements de santĂ©, Ă  savoir les hĂŽpitaux, les cliniques et les Ă©tablissements psychiatriques. En revanche, les Ă©tablissements mĂ©dico-sociaux comme les Ă©tablissements d'hĂ©bergement pour personnes ĂągĂ©es dĂ©pendantes (Ehpad) ou les maisons d’accueil spĂ©cialisĂ©es (MAS) sont exclus. La prise en charge de ces dĂ©penses n’est pas obligatoirement prĂ©vue dans le contrat. 

Dans ce cas, la complémentaire santé responsable peut rembourser moins que le ticket modérateur ou pendant une durée limitée. 

Focus sur la réforme 100% santé

La rĂ©forme 100% santĂ© qui a Ă©tĂ© mise en place en Janvier 2019 permet Ă  l'assurĂ© de bĂ©nĂ©ficier d’un remboursement complet sur ses dĂ©penses santĂ© sur le dentaire, l'optique et l'auditif.

Des gammes “100% santĂ©â€ sont proposĂ©es dans le secteur dentaire, le secteur des aides auditives et le secteur ophtalmologique. 

Les Ă©quipements qui bĂ©nĂ©ficient de la rĂ©forme sont : 

  • les prothĂšses dentaires ;
  • les lunettes ;
  • les appareils auditifs. 

Tous les appareils ou les prestations de santĂ© inclus dans les “paniers 100%”, octroient un remboursement complet Ă  l'assurĂ©.

Par exemple, les prothÚses auditives de catégorie 1 (ou classe 1) sont entiÚrement remboursées. 

D’un cĂŽtĂ©, la SĂ©curitĂ© sociale a augmenteĂ© ses bases de remboursement sur les prestations et Ă©quipements “100% santĂ©â€. Tandis que de l’autre, les professionnels de santĂ© limitent leur prix de vente sur les gammes 100% santĂ©. Cela permet ainsi aux contrats responsables de prendre en charge la totalitĂ© des dĂ©penses sur ces gammes de prestations et d’équipements. 

Par ailleurs, les complĂ©mentaires santĂ© responsables peuvent fixer librement le niveau de remboursement des prestations et Ă©quipements de santĂ© non compris dans les paniers 100%. 

Focus sur les actes de prĂ©vention 

La complĂ©mentaire santĂ© responsable doit obligatoirement prendre Ă  sa charge au moins 2 actes de prĂ©vention par an. Cela peut concerner les vaccins, les dĂ©pistages, les dĂ©tartrages dentaires, etc
 

Les garanties optionnelles du contrat responsable

En addition aux dĂ©penses obligatoirement prises en charge par le contrat de mutuelle santĂ© responsable, certains assureurs proposent des couvertures optionnelles supplĂ©mentaires pour : 

  • un forfait de cure thermale ;
  • des prothĂšses dentaires supĂ©rieures au ticket modĂ©rateur ;
  • des prothĂšses auditives au-delĂ  du ticket modĂ©rateur ; 
  • des lentilles ou des chirurgies oculaires comme l’opĂ©ration chirurgicale de la myopie, etc 
 

Quels sont les plafonds de remboursement pour les contrats responsables ?

Les contrats de mutuelle santé responsables prévoient un plafond de remboursement sur certains équipements ou prestations de santé. En effet, le cahier des charges prévoit des plafonds pour :

  • les Ă©quipements auditifs Ă  prix libre ;
  • les lunettes Ă  prix libre ;
  • les dĂ©passements d’honoraires des professionnels de la santĂ© n’ayant pas optĂ© pour l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire MaĂźtrisĂ©e). 

En outre, ces plafonds de remboursement, des planchers sont imposés pour garantir des lunettes adaptées pour tous.

Les planchers et plafonds des lunettes et optiques

Depuis la rĂ©forme, des plafonds de remboursements sur les lunettes (montures et verres) sont mis en place lorsque la mutuelle indemnise au-delĂ  du ticket modĂ©rateur. La prise en charge des montures des lunettes est passĂ©e de 150€ Ă  100€ maximum depuis Janvier 2019. 

Les assurĂ©s peuvent dĂ©sormais changer leur monture tous les deux ans. Cela n’est pas valable pour les mineurs ou encore si la vue du patient a beaucoup Ă©voluĂ©. Dans ces cas, la monture peut ĂȘtre changĂ©e aprĂšs 1 an.

En outre, pour les verres correcteurs, 6 paliers de remboursement minimum - maximum sont en vigueur en fonction de leur complexitĂ© : 

  • 50€ - 420€ pour deux verres simples ;
  • 125€ - 560€ pour un verre simple et un verre complexe ;
  • 125€ - 610€ pour un verre simple et un verre trĂšs complexe ;
  • 200€ - 700€ pour deux verres complexes ;
  • 200€ - 750€ pour un verre complexe et un verre trĂšs complexe ;
  • 200€ - 800€ pour deux verres trĂšs complexes.

Le plafond des prothĂšses auditives 

Les contrats de mutuelles santĂ© responsables doivent plafonner le remboursement des prothĂšses auditives de classe 2 Ă  1 700€ par oreille (la classe 1 Ă©tant 100% remboursĂ©e). L’assurĂ© peut en changer tous les 4 ans. 

Le plafond pour les dĂ©passements d’honoraires

De la mĂȘme maniĂšre que les Ă©quipements optiques et auditifs, le remboursement des dĂ©passements d’honoraires est soumis Ă  des plafonds. Les rĂšgles changent cependant que le mĂ©decin soit adhĂ©rent Ă  l’OPTAM ou non.

Si le praticien n’est pas adhĂ©rent Ă  l’OPTAM, le plafond de remboursement ne peut aller au-delĂ  de 100% du tarif de la SĂ©curitĂ© sociale. 

Si le praticien est adhĂ©rent Ă  l’OPTAM, alors il limite d'ores et dĂ©jĂ  le coĂ»t de ses dĂ©passements d’honoraires. De ce fait, il n’y a aucune limite de remboursement par la complĂ©mentaire santĂ©. 

L’Assurance maladie ne rembourse jamais les dĂ©passements d’honoraires. 

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