Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? Plafonds et obligations

Une complémentaire santé est un contrat d’assurance qui permet à un assuré de diminuer le reste à charge qui lui incombe, après remboursement de l’Assurance maladie. Aujourd’hui, de nombreuses complémentaires ou mutuelles santé sont définies comme “responsables”.  Alors comment choisir ?

Il convient tout d'abord de comprendre en quoi un contrat de mutuelle santé est responsable. Quel impact ce statut a-t-il sur la complémentaire santé ? Et quels en sont les avantages pour l’assuré ? Coover vous aide à mieux choisir votre mutuelle santé.

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? 

Par définition, un contrat responsable est une complémentaire santé qui a pour objectif d’inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés et à avoir un comportement vertueux en matière de santé. 

Pour cela, les complémentaires santé responsables respectent un cahier des charges soumis par le gouvernement. On y trouve des garanties de remboursement obligatoires, certaines sont plafonnées et d’autres interdites par la loi ANI. Cette loi sur la généralisation de la complémentaire santé, impose des critères via le cahier des charges pour définir ce qu'est un contrat responsable.

Ce cahier des charges de la loi ANI permet de responsabiliser les patients face à leurs dépenses de santé. En effet, celui-ci est fait de sorte que les patients qui respectent par exemple leur parcours de soins, soient mieux remboursés. Il a été modifié pour la dernière fois avec l’entrée en vigueur de la réforme “100% santé”. 

Lorsqu’un assuré consulte un spécialiste (hors ophtalmologue, gynécologue et pédiatre) sans recommandation préalable de son médecin traitant de le faire, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par les mutuelles responsables. 

Le contrat responsable est également un contrat solidaire, c’est-à-dire qu’il ne nécessite aucun questionnaire médical pour y souscrire. Ainsi l’état de santé de l’assuré ne rentre pas en compte dans le calcul de cotisations.

Les contrats d'assurance concernés sont tous les contrats d’assurance santé, qu’ils soient individuels ou collectifs. La notion de contrat responsable réfère à toutes les dépenses de santé et donc ne s’applique qu’aux mutuelles. Les assurances auto, les assurances habitation ou encore les assurances d’activité professionnelle ne sont pas concernées. 

Tous les contrats en cours et à souscrire doivent être responsables depuis le 31 Décembre 2017 (réforme des contrats responsables).

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Que couvre un contrat de mutuelle santé responsable ? 

Un contrat de complémentaire santé est responsable s’il prend tous les éléments suivants à sa charge : 

  • le ticket modérateur, à savoir la part des dépenses restantes à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie ; 
  • le forfait journalier hospitalier, fixé à 20€ par jour sans limitation de durée ; 
  • les "paniers 100% santé" en audiologie, en optique ou en dentaire. 

Un contrat responsable donne obligatoirement droit à l’assuré de bénéficier du tiers payant sur l’ensemble des garanties minimales prévues par le contrat à hauteur du ticket modérateur. Pour cela, l’assuré peut présenter aux professionnels de santé une attestation de tiers payant délivrée par l’assureur. 

Si votre contrat de complémentaire santé ne prévoit pas toutes ces conditions, c'est qu'il s'agit d'un contrat non responsable.

Des conventions signées entre assureurs et professionnels de la santé peuvent permettre à l’assuré d’être exempté d’avancer des frais à sa charge après remboursement par l’Assurance maladie. 

Focus sur le ticket modérateur

La complémentaire santé responsable prend en charge le ticket modérateur, c'est-à-dire ce qu’il reste à la charge de l’assuré après le remboursement par l’Assurance maladie. Toutefois, le contrat responsable peut prévoir des exceptions dont le remboursement n’est pas obligatoire, notamment pour : 

  • les cures thermales ; 
  • les médicaments remboursés à hauteur de 15% ou de 30% par l’Assurance maladie (médicaments dont le service médical rendu est faible ou modéré) ; 
  • les médicaments homéopathiques. 

Par ailleurs, une complémentaire santé responsable et solidaire ne prend pas à sa charge : 

  • la participation forfaitaire de 1€ à la charge du patient lors d’une consultation ; 
  • la franchise médicale de 0,50€ pour les médicaments ; 
  • les pénalités financières dues au non-respect du parcours de soins coordonnés

Focus sur le forfait journalier lors d’une hospitalisation

Le contrat de mutuelle santé responsable doit permettre le remboursement intégralement du forfait journalier hospitalier sans aucune limitation de durée. Ce forfait est fixé à 20€ par jour dans les hôpitaux et correspond aux frais d’hébergement non pris en charge par l’Assurance maladie. 

Cette indemnisation obligatoire ne concerne que les établissements de santé à savoir les hôpitaux, les cliniques et les établissements psychiatriques. En revanche, les établissements médico-sociaux comme les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou les maisons d’accueil spécialisées (MAS) sont exclus. La prise en charge de ces dépenses n’est pas obligatoirement prévue dans le contrat. 

Dans ce cas, la complémentaire santé responsable peut rembourser moins que le ticket modérateur ou pendant une durée limitée. 

Focus sur la réforme 100% santé

La réforme 100% santé qui a été mise en place en Janvier 2019 permet a l'assuré de bénéficier d’un remboursement complet sur ses dépenses santé sur le dentaire, l'optique et l'auditif.

Des gammes “100% santé” sont proposées dans le secteur dentaire, le secteur des aides auditives et le secteur ophtalmologique. 

Les équipements qui bénéficient de la réforme sont : 

  • les prothèses dentaire ;
  • les lunettes ;
  • les appareils auditifs. 

Tous les appareils ou les prestations de santé inclus dans les “paniers 100%”, octroient un remboursement complet à l'assuré.

Par exemple, les prothèses auditives de catégorie 1 (ou classe 1) sont entièrement remboursées. 

D’un côté la sécurité sociale à augmenter ses bases de remboursement sur les prestations et équipements “100% santé”. Tandis que de l’autre, les professionnels de santé limitent leur prix de vente sur les gammes 100% santé. Cela permet ainsi aux contrats responsables de prendre en charge la totalité des dépenses sur ces gammes de prestations et d’équipements. 

Par ailleurs, les complémentaires santé responsables peuvent fixer librement le niveau de remboursement des prestations et équipements de santé non compris dans les paniers 100%. 

Focus sur les actes de prévention 

La complémentaire santé responsable doit obligatoirement prendre à sa charge au moins 2 actes de prévention par an. Cela peut concerner les vaccins, les dépistages, les détartrages dentaires etc… 

Les garanties optionnelles du contrat responsable

En addition aux dépenses obligatoirement prises en charge par le contrat de mutuelle santé responsable, certains assureurs proposent des couvertures optionnelles supplémentaires pour : 

  • un forfait de cure thermale ;
  • des prothèses dentaires supérieures au ticket modérateur ;
  • des prothèses auditives au-delà du ticket modérateur ; 
  • des lentilles ou chirurgies oculaires comme l’opération chirurgicale de la myopie etc … 

Quels sont les plafonds de remboursement pour les contrats responsables ?

Les contrats de mutuelle santé responsables prévoient un plafond de remboursement sur certains équipements ou prestations de santé. En effet, le cahier des charges prévoit des plafonds pour :

  • les équipement auditifs à prix libre ;
  • les lunettes à prix libre ;
  • les dépassements d’honoraires des professionnels de la santé n’ayant pas opté pour l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée). 

En outre ces plafonds de remboursement, des planchers sont imposés pour garantir des lunettes adaptés pour tous.

Les planchers et plafonds des lunettes et optiques

Depuis la réforme, des plafonds de remboursements sur les lunettes (montures et verres) sont mis en place lorsque la mutuelle indemnise au-delà du ticket modérateur. La prise en charge des montures des lunettes est passée de 150€ à 100€ maximum depuis Janvier 2019. 

Les assurés peuvent désormais changer leur monture tous les deux ans. Cela n’est pas valable pour les mineurs ou encore si la vue du patient a beaucoup évolué. Dans ces cas, la monture peut être changer après 1 an.

En outre, pour les verres correcteurs, 6 paliers de remboursement minimum - maximum sont en vigueur en fonction de leur complexité : 

  • 50€ - 420€ pour deux verres simples ;
  • 125€ - 560€ pour un verre simple et un verre complexe ;
  • 125€ - 610€ pour un verre simple et un verre très complexe ;
  • 200€ - 700€ pour deux verres complexes ;
  • 200€ - 750€ pour un verre complexe et un verre très complexe ;
  • 200€ - 800€ pour deux verres très complexes.

Le plafond des prothèses auditives 

Les contrats de mutuelles santé responsables doivent plafonner le remboursement des prothèses auditives de classe 2 à 1 700€ par oreille (la classe 1 étant 100% remboursée). L’assuré peut en changer tous les 4 ans. 

Le plafond pour les dépassements d’honoraires

De la même manière que les équipements optiques et auditifs, le remboursement des dépassements d’honoraires sont soumis à des plafonds. Les règles changent cependant que le médecin soit adhérent à l’OPTAM ou non.

Si le praticien n’est pas adhérent à l’OPTAM, le plafond de remboursement ne peut aller au-delà de 100% du tarif de la Sécurité sociale. 

Si le praticien est adhérent à l’OPTAM, alors il limite d'ores et déjà le coût de ses dépassements d’honoraires. De ce fait, il n’y a aucune limite de remboursement par la complémentaire santé. 

L’Assurance maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires. 

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