La mutuelle santé

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Le fonctionnement des complémentaires santé

Une assurance complémentaire santé a pour objet de prendre en charge tout ou partie des dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par l’assurance maladie obligatoire.

Trois types d’assureurs sont présents sur ce marché, chacun d’eux appliquant des règles particulières :

  • Les mutuelles, qui relèvent du Code de la mutualité ;
  • Les institutions de prévoyance, qui relèvent du Code de la sécurité sociale ;
  • Les sociétés d’assurances, soumises au Code des assurances.

En réalité, en matière d’assurance santé, les frontières entre ces différents assureurs sont de moins en moins précises. Néanmoins, les mutuelles restent le principal acteur du marché. Mais elles sont en recul : fin 2017, elles représentaient 50 % des parts de marché, contre 58,27 % en 2007.

Dans le même temps, les assureurs privés sont passés d’environ 25 % de parts du marché en 2007 à 32 % en 2017. Les institutions de prévoyance sont également en pleine expansion.

La mutuelle collective

La mutuelle collective, également appelée mutuelle obligatoire est un contrat groupe souscrit par une société pour ses salariés.

Depuis la loi ANI, toute entreprise doit proposer à ses salariés une mutuelle d’entreprise et la financier au moins à hauteur de 50% La mutuelle doit assurer un minimum de remboursement, c’est ce qu’on appelle le panier de soins.

Certaines conventions collectives prévoient des règles plus contraignantes :

  • des remboursements de santé minimums plus élevés que la formule ANI
  • une prise en charge de la participation employeur supérieure à 50% (exemple : la CCN Immobilier qui prévoit une prise en charge minimum de 55% de l'employeur)
  • l’obligation de prendre en charge les ayant-droits (exemple : la CCN Syntec qui prévoit la couverture systématique pour les enfants du salarié)

Les mutuelles collectives sont des contrats plus compétitifs que les contrats individuels.

La mutuelle individuelle

La mutuelle individuelle est souscrite de manière facultative.

Elle concerne les catégorie suivantes :

  • les TNS (Travailleurs Non Salariés) qui peuvent être des mandataires sociaux, des gérants, des auto-entrepreneurs ou des libéraux. Vous pouvez consulter notre guide sur la mutuelle TNS.
  • les salariés du privé qui jugent que leur mutuelle collective n’est pas suffisante ;
  • les étudiants ;
  • les chômeurs ;
  • les retraités

Le dispositif Madelin permet aux TNS de déduire de réaliser des déductions d’impôts.

Les tarifs des complémentaires santé

Les prix des mutuelles varient énormément. Les formules de base correspondant au panier de soin commencent à 25€ par mois tandis que les formules Premium se situent aux alentours de 140€ par mois.

Les tarifs des mutuelles dépendent de la formule souscrite, de l’assiette, de l’âge de l’assuré et, éventuellement, de son lieu de résidence. En effet, selon les régions, la couverture médicale est plus ou moins importante, et il est plus ou moins facile de trouver des médecins conventionnés.

Trois paramètres entraînent des tarifs plus élevés :

  • L’assiette choisie : un profil isolé paiera moins cher qu’une famille entière
  • L’âge de l’assuré : le tarif initial est fait en fonction de l’âge de l’assuré au moment de la souscription, il évolue :
    • soit tous les ans avec le vieillissement de l’assuré
    • soit tous les cinq ans (par classes d’âge) ;
  • L’augmentation générale appliquée à toute une catégorie de contrats, qui dépend de la consommation médicale générale du portefeuille assuré ou du poids des transferts de charges de la Sécurité sociale vers les assureurs complémentaires.

Il n’y a pas d’individualisation des tarifs en fonction de la consommation médicale : un assureur ne peut pas augmenter le tarif d’un contrat en particulier, sous prétexte que l’état de santé de l’assuré s’est dégradé. Si une hausse du tarif intervient, elle doit s’appliquer à l’ensemble des contrats d’un même type ou d’une même génération.

À noter également qu’il est très rare qu’un tarif de complémentaire santé augmente en cours d’année. La concurrence étant rude sur le marché de l’assurance complémentaire santé, les organismes d’assurances qui pratiqueraient de trop fortes hausses risqueraient de perdre des clients. À l’inverse, ceux qui n’augmenteraient pas suffisamment leurs tarifs risqueraient d’essuyer des pertes financières.

De manière générale, une mutuelle collective sera plus compétitive qu’une mutuelle individuelle car négociée au niveau groupe.

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