Quelle prise en charge et quels remboursements pour les actes de chirurgie ?

Les chirurgies sont des opérations lourdes, et généralement coûteuses. Entre les honoraires du chirurgien, de l'équipe opératoire, le matériel technique, l'hospitalisation... une chirurgie peut coûter entre 1 500 € et plus de 10 000 € ! L'Assurance Maladie peut prendre en charge certaines chirurgies mais ce n'est pas systématique. De même, toutes les mutuelles ne prévoient pas ce type d'opération dans leurs garanties !

Alors avant toute opération, mieux vaut bien se renseigner. Pour une chirurgie, quelle est la base de remboursement de la Sécurité Sociale ? La chirurgie réparatrice est-elle couverte ? Quel remboursement espérer d'une chirurgie de la mâchoire ? Faisons le point.

Chirurgie : quelle est la base de remboursement de la Sécurité Sociale?

L’Assurance Maladie couvre généralement 80 % des frais d'hospitalisation, du moment qu'elle est effectuée en hôpital public ou en cliniques conventionnées. Le reste à charge (20 % restants), les potentiels dépassements d'honoraires et le forfait hospitalier (sauf exonérations et hospitalisation à domicile) peuvent être pris en charge par votre mutuelle.

Les chirurgies couvertes par l'Assurance Maladie sont celles qui sont nécessaires à la bonne santé du patient. Les chirurgies de confort ne sont généralement pas admissibles au remboursement de la Sécurité Sociale. N'hésitez pas à questionner votre médecin ou votre CPAM pour connaître les modalités prévues dans votre situation.

Quelques exemples de chirurgies prises en charge : la rhinoplastie s'il y a problème respiratoire, décollement des oreilles, réduction mammaire si problèmes importants de dos, etc.

Les conditions de prise en charge de l'Assurance Maladie varient selon le type d'opération.

Chirurgie réfractive : remboursement mutuelle et Sécurité Sociale

La chirurgie réfractive concerne l’ensemble des interventions permettant de corriger les troubles de la vision. En France, cette opération chirurgicale n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie.

En revanche, la chirurgie réfractive peut être couverte par votre mutuelle. Selon les contrats, cet acte peut faire partie de la garantie optique ou d'une garantie spécifique. Attention, certaines couvertures ne concernent que les chirurgies réfractives de la myopie par exemple. Ainsi, pensez à bien vérifier les modalités de votre garantie pour être sûr que votre situation est bien prise en charge.

Quel remboursement de la chirurgie bariatrique ?

La chirurgie bariatrique est une solution chirurgicale pour l'obésité extrême, à partir de 35 d'IMC. Plusieurs techniques opératoires peuvent être pratiquées :

  • La pose d'un anneau gastrique ajustable, permettant de réduire le volume susceptible de recevoir les aliments,
  • La "sleeve gastrectomy", qui correspond à une ablation partielle de l'estomac,
  • Le bypass, qui est une opération mixte combinant restriction gastrique et création d'une dérivation du tube digestif.

Vous envisagez la chirurgie bariatrique, quel remboursement espérer de l'Assurance Maladie ? L'assuré souhaitant se faire opérer doit obtenir l'accord du médecin traitant, chirurgie, nutritionniste, psychologue ou psychiatre. Il s'agit donc d'une décision prise de manière collégiale. Le médecin-conseil donne ensuite un avis favorable ou non à la prise en charge d'une sleeve ou d'un bypass par exemple.

Ainsi, le remboursement de la chirurgie bariatrique par la Sécurité Sociale est possible, sous conditions strictes d'éligibilité (âge et IMC minimum, aucune contre-indications...). De son côté, la mutuelle peut couvrir l'opération. Un forfait et/ou un plafond sont généralement fixés.

Quel remboursement de la chirurgie réparatrice ?

Les opérations réparatrices ont pour but de réparer diverses lésions du corps humain. En d'autres termes, il s'agit de reconstituer l'apparence du corps humain dégradé par une malformation congénitale, un accident ou une maladie.

La chirurgie réparatrice est généralement couverte par l'Assurance Maladie, sous conditions. Si la Sécurité Sociale ne prévoit pas la prise en charge de l'opération réparatrice dont vous avez besoin, il est possible d'en demander la couverture. Une entente préalable peut vous être accordée (au cas par cas).

Les conditions de couverture sont propres à chaque chirurgie. Par exemple, l'abdominoplastie peut être prise en charge par la Sécurité Sociale si, suite à un amaigrissement conséquent, le tablier abdominal recouvre suffisamment le pubis. De même, le remboursement de la chirurgie mammaire est possible si celle-ci résulte d'un cancer et vise à reconstruire le sein.

Le remboursement de la chirurgie réparatrice par la mutuelle est également possible : n'hésitez pas à consulter votre contrat ou à prendre contact avec votre conseiller.

Quel remboursement de la chirurgie esthétique ?

Le remboursement d'une chirurgie esthétique par l'Assurance Maladie n'est pas possible. Lorsqu'il s'agit d'opérations purement esthétiques, la Sécurité Sociale ne prévoit aucune prise en charge, n'étant pas considérées comme relevant de la santé du patient.

Il existe cependant quelques exceptions. En effet, le remboursement de la chirurgie mammaire est possible dans le cas des prothèses PIP. Ces implants mammaires pré-remplis de gel de silicone fabriqués par la société Poly Implant Prothèse (PIP) ont été retirés du marché en 2010 en cas de signalements d'incidents. L'Assurance Maladie prend donc en charge les complications engendrées par ces prothèses, qu'elles aient été posées dans le cadre d'une chirurgie reconstructrice ou esthétique.

N'hésitez pas à consulter votre médecin pour connaître les possibilités de prise en charge par l'Assurance Maladie suivant votre situation.

Quel remboursement de la chirurgie orthognatique ?

La chirurgie de la mâchoire est admissible à un remboursement de la Sécurité Sociale. Les tarifs de convention peuvent varier de 170 € à 956 € pour le réalignement des mâchoires par exemple. Pour ce qui est de la maxillectomie, les montants oscillent entre 359 € à 615 €.

Bien souvent, la chirurgie orthognatique nécessite un traitement orthodontique, pouvant être long et coûteux. L'Assurance Maladie couvre ce traitement s'il est associé à une chirurgie à hauteur de 193 €. Mieux vaut donc une bonne mutuelle pour alléger votre budget santé !

Quelle mutuelle choisir pour le remboursement de la chirurgie ?

Une mutuelle santé peut prendre en charge tout ou une partie du reste à charge d'une chirurgie, comme elle peut ne rien prévoir du tout. Les complémentaires santé qui couvrent des actes chirurgicaux peuvent exprimer le montant du remboursement de deux manières : en pourcentage ou en forfait.

  • En pourcentage : dans ce cas, il s'agit d'un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale pour une chirurgie. Plus le pourcentage est élevé, plus la prise en charge est intéressante.
  • En forfait : vous disposez d'une somme fixe. Généralement, cette somme se renouvelle d'une année sur l'autre.

Pour trouver une mutuelle couvrant la chirurgie, nous vous conseillons d'utiliser un comparateur en ligne. Seules quelques informations sur vos besoins et votre profil sont à renseigner pour obtenir des devis personnalisés. Vous pouvez ainsi comparer les garanties et les modalités de prise en charge facilement, et choisir l'offre la plus avantageuse dans votre situation !

Vous êtes retraité / sans emploi / étudiant ?

Combien coûte un acte chirurgical ?

Le coût d'une chirurgie dépend de plusieurs facteurs :

  • Le type de chirurgie pratiqué : chirurgie de la mâchoire ? Chirurgie réfractive ? réparatrice ? etc. Et s'il s'agit d'une chirurgie réfractive, quel est le défaut visuel à corriger par exemple ?
  • La technique d'intervention utilisée : en cas d'obésité par exemple, est-ce que l'opération consiste en la pose d'un anneau gastrique ? Ou est-ce une ablation partielle de l'estomac (aussi appelée sleeve) ? De même, en cas de chirurgie réfractive, la technique LASIK sera bien plus coûteuse compte tenu du prix du matériel utilisé.
  • L'équipe opératoire et les dépassements d'honoraires : par exemple, les dépassements d'honoraires pour une chirurgie dans une clinique privée non conventionnée sont généralement plus conséquents qu'en hôpital public ou clinique privée conventionnée.

De plus, la localisation du chirurgien et sa réputation entrent en jeu dans la fixation du prix, notamment en chirurgie esthétique et réparatrice.

Dans le tableau ci-dessous, retrouvez les prix des principales chirurgies :

ChirurgieCoût
RéfractiveEntre 1 500 à 3 000 € pour les deux yeux
EsthétiqueRhinoplastie : à partir de 2 300 €
Liposuccion : à partir de 1 500 €
Adbominoplastie : à partir 2 000 €
Augmentation mammaire : environ 3 000 €
OrthognatiqueSur devis
RéparatriceRhinoplastie : à partir de 1 500 €
Augmentation mammaire : à partir de 1 500 €
BariatriqueBypass : entre 3 000 et 4 000 €
Sleeve : environ 4 500 €
Coût moyen chirurgies
Quelle chirurgie est remboursée ?

Les chirurgies remboursées sont variées. La chirurgie réfractive est par exemple généralement couverte. De même pour la chirurgie bariatrique et orthognatique. Attention, beaucoup de conditions sont à respecter pour être éligible au remboursement de la Sécurité Sociale. Chirurgie réfractive et esthétique ne sont quant à elles pas remboursées.

Comment calculer le remboursement de la Sécurité Sociale ?

Le remboursement de la Sécurité Sociale est fonction du tarif de convention fixé pour chaque acte chirurgical ou médical, par les professionnels de santé et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie.

Comment se faire rembourser une opération du nez ?

Pour se faire rembourser une opération du nez par la Sécu, il faut qu'elle soit considérée comme une chirurgie réparatrice. La chirurgie esthétique n'est pas couverte par l'Assurance Maladie. La mutuelle peut cependant prendre en charge une opération du nez, selon votre contrat, quel que soit le type de chirurgie.

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