Base de remboursement de la Sécurité sociale : comment ça marche ?

La base de remboursement est utilisée par la Sécurité sociale et votre mutuelle santé pour définir les remboursements que vous allez percevoir.

Sans explications, il peut s'avérer difficile de comprendre ce que vous rembourse respectivement la CPAM et votre mutuelle. Vous risquez également d'accepter des devis qui ne seront peu ou pas remboursés.

Pour vous aider, Coover vous explique comment calculer les remboursements. Nous vous livrons également les bases de remboursement pour les soins les plus courants. Vous pourrez ainsi mieux faire face à vos prochaines dépenses !

Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ?

La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BR ou BRSS) est un montant exprimé en euro que la Sécurité sociale détermine pour chaque frais de santé. Elle se base sur ce tarif pour déterminer le montant des remboursements de vos frais de santé. La Sécurité sociale devra alors vous verser un pourcentage de cette base (appelé taux de remboursement).

Base de remboursement d'une consultation chez un généraliste à 25 €

La base de remboursement fixée par la Sécurité sociale est de 25 €. Le taux de remboursement est de 70 %. Le montant remboursé par la Sécurité Sociale est donc de 17,50 € (soit 70 % de 25 €). Il reste donc à votre charge 7,50 € (25 - 17,50).

Ce reste à charge est appelé Ticket Modérateur. Comme vous venez de le voir, c'est la différence entre la base de remboursement de la prestation et ce qui est effectivement remboursé par la Sécurité sociale. Autrement dit, c'est ce qu'il vous reste à charge après avoir consulté votre médecin généraliste. Ce ticket modérateur peut toutefois être pris en charge par une mutuelle santé complémentaire.

Il existe des actes appelés "hors-nomenclature". Ce sont des actes pour lesquels il n'existe pas de base de remboursement. Ils ne sont donc pas pris en charge par la Sécurité sociale. Vous devrez alors supporter l'intégralité du coût de la prestation. Il peut s'agir des actes de médecine douce (ostéopathie), de certains implants dentaires ou de lentilles de contact. Une complémentaire santé pourra néanmoins prendre en charge tout ou partie de ces frais.

Une participation forfaitaire de 1 € sera toujours à votre charge.

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Comment calculer les remboursements de la Sécurité sociale ?

Base de remboursement et taux de remboursement

Nous venons de le voir, pour calculer ce que la Sécurité sociale va vous rembourser, deux facteurs entrent en jeu, la base de remboursement et le taux de remboursement.

Prenons par exemple le cas d'un remboursement d'une prothèse dentaire de 500 €

La base de remboursement est de 107,50 €
Le taux de remboursement est de 70 %

La Sécurité sociale vous rembourse donc 75,25 € et il vous reste à payer 424,75 €

Base de remboursement sécurité sociale 2020

La base de remboursement et le taux associé de la sécurité sociale varient selon les actes médicaux. Pour vous aider à y voir plus clair, voici un tableau récapitulatif des BRSS concernant les frais de santé les plus courants :

Base de remboursement (BRSS)Taux de remboursementRemboursement Sécurité sociale
Consultation généraliste25 €70 %17,50 €
Consultation spécialiste25 €70 %17,50 €
Auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes)16,13 €60 %9,68 €
Monture lunettes2,84 €60 %1,70 €
Verres simples2,29 €60 %1,37 €
Consultation chirurgien dentiste23 €70 %16,10 €
Détartrage28,92 €70 %20,24 €
Prothèse dentaire107,50 €70 %75,25 €
Traitement orthodontie193,50 €100 %193,50 €
Prothèse auditive300 €60 %179 €
Semelles orthopédiques28,86 €60 %17,30 €
Tableau récapitulatif des bases de remboursement de la Sécurité Sociale

Vos remboursements mutuelle et BRSS

Comme nous venons de le voir ci-dessus, la Sécurité sociale est loin de rembourser l'intégralité de votre dépense. En effet, il reste le plus souvent un ticket modérateur à payer, plus ou moins conséquent selon les soins.

Pour palier à cela, vous pouvez souscrire une mutuelle santé qui complètera les remboursements que la caisse primaire d'assurance maladie vous versera.

La plupart du temps, les remboursements de votre mutuelle sont indexés sur la base de remboursement de la sécurité sociale. Vous devez vérifier les taux pratiqués par votre mutuelle sur le tableau de vos garanties.

Pour y voir plus clair, voici un exemple :

Remboursement mutuelle consultation spécialiste secteur 2 à 35 € avec une mutuelle prenant en charge 150% de la BRSS

Première étape : le calcul du remboursement CPAM. La base de remboursement fixée par la Sécurité sociale est de 25 €. Le taux de remboursement est de 70 %. Le montant remboursé par la Sécurité Sociale est donc de 17,50 € (soit 70 % de 25 €). Il reste donc à votre charge 17,50 € (35 € - 17,50 €).

Deuxième étape : le calcul du remboursement de la mutuelle. Si le taux de remboursement de votre mutuelle est de 150 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. La sécurité sociale en rembourse déjà 70% donc le remboursement de la mutuelle sera de 80% (150-70). Votre mutuelle prend alors en charge au maximum 20 € (80 % de 25 €). Cependant, vous n'avez payé en réalité que 35 €. Votre mutuelle vous remboursera alors en réalité 17,50 € (35 € - 17,50 €).

Il arrive également que la mutuelle exprime ses remboursements sous forme d'un forfait (par exemple 100 € remboursés pour la monture). Plus rarement, elle peut également les exprimer en pourcentage du PMSS (plafond mensuel de la sécurité sociale).

La base de remboursement en orthodontie

Les traitements d'orthodontie sont remboursés par la Sécurité sociale sous conditions :

  • vous avez besoin d'un accord préalable de la CPAM ;
  • les traitements doivent avoir débuté avant le 16e anniversaire de votre enfant.

La Sécurité sociale vous rembourse alors sur la base de remboursement de 193,50 € par semestre (avec au maximum 6 semestres de traitement). Le taux de remboursement est de 100 %. Cependant, les orthodontistes pratiquent des honoraires libres, cela implique que les tarifs des traitements sont beaucoup plus coûteux que ce que vous rembourse la Sécurité sociale. En effet, les traitements varient aux alentours de 700 € par semestre. Il vous reste donc à payer plus de 500 € par semestre.

Nous vous recommandons donc particulièrement de souscrire une mutuelle santé si vous avez des dépenses en orthodontie.

La base de remboursement des semelles orthopédiques

Tout d'abord, pour bénéficier d'un remboursement de la part de votre CPAM, vous devez respecter le parcours coordonné de soins. C'est-à-dire que vous devez avoir une ordonnance de votre médecin traitant avant de vous rendre chez votre podologue.

Pour une paire de semelles orthopédiques d'une pointure supérieure à 37, la base de remboursement est de 28,86 €. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 60 %. La CPAM vous rembourse alors 17,30 €. Or, le prix des semelles orthopédiques est aux alentours de 120 €.

Ainsi, une complémentaire santé sera importante si vous avez régulièrement des dépenses sur ce poste. Elle vous permettra de limiter votre reste à charge. De ce fait, si le tableau de garanties de votre mutuelle indique un remboursement de 200 %, elle vous remboursera au maximum 57,72 € (200 % de 28,86 €).

Base de remboursement de la sécurité sociale : les cas particuliers

Dans certains cas particuliers, la Sécurité sociale peut rembourser vos soins à hauteur de 100 % du tarif conventionnel. Le tarif conventionnel est le tarif que doivent obligatoirement pratiquer les médecins appartenant au secteur 1. Ainsi, les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés et restent à votre charge.

Sont ainsi concernés par ce dispositif :

  • les personnes en affection longue durée (ALD) : les soins liés à leur pathologie sont remboursés à hauteur de 100 % ;
  • les personnes bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (anciennement CMU-C et aide complémentaire santé) : vous êtes remboursés à hauteur de 100 % de vos dépenses et les dépassements d'honoraires sont interdits.

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2 commentaires à "Base de remboursement de la Sécurité sociale : comment ça marche ?"

MN, le 30 juin 2020

Bonjour. Quels sont les remboursements pour la naturopathie ?

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Pierre Fruchard, le 1 juillet 2020

Bonjour,
La France ne reconnaît pas officiellement la naturopathie comme spécialité médicale, ce qui signifie que la sécurité sociale ne peut vous fournir de remboursement. Cependant il est possible que votre mutuelle puisse rembourser vos séances, ou du moins partiellement.
Cordialement

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