ALD : liste, durée et remboursements

Parce que certaines pathologies entraînent des soins longs et coûteux, il a été mis en place ce qu'on appelle les Affections de Longue Durée (ALD). Ainsi, les personnes souffrant d'une ALD bénéficient d'une prise en charge particulière de la part de l'Assurance maladie.

Quelles sont les maladies reconnues en ALD ? Comment faire sa demande ? Quelle est la durée d'une ALD ? Quels impacts sur mes remboursements ? Coover fait le point et répond à toutes vos questions !

Quelles sont les maladies reconnues en ALD ?

Les ALD (Affection de Longue Durée) sont des maladies reconnues comme étant graves ou chroniques (persistant à plus de 6 mois) dont le traitement est coûteux.

L'Assurance Maladie regroupe les ALD en deux grandes catégories :

• les ALD exonérantes : qui ouvrent le droit au remboursement du ticket modérateur.
• les ALD non exonérantes : qui n'ouvrent pas le droit au remboursement du ticket modérateur. Vos soins sont alors remboursés de manière habituelle.

Ainsi, l'Assurance Maladie classe les ALD exonérantes en trois grands groupes :

Ces ALD sont exonérantes. Vous bénéficiez donc du remboursement de votre ticket modérateur (TM) également appelé reste à charge. Ainsi, la Sécurité sociale vous remboursera à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Autrement dit, si vous consultez un médecin de secteur 1, vous n'aurez aucun frais à payer.

Comment savoir si je suis en ALD ?

Seul votre médecin traitant est apte à rédiger une demande de prise en charge ALD. Pour ce faire, il élabore un protocole de soins qu'il envoie à l'Assurance Maladie pour approbation. Pour savoir si vous êtes en ALD, vous pouvez donc vous adresser à l'un ou à l'autre.

Le protocole de soins est un formulaire obligatoire qui vous permet de bénéficier du remboursement du ticket modérateur. Ce document doit, en autre, mentionner les traitements et soins adaptés à votre maladie ainsi que les professionnels de santé que vous consulterez. Votre médecin peut envoyer ce protocole au format papier ou par voie électronique (protocole de soins électronique).

C'est donc l'Assurance Maladie qui valide ou non votre demande d'ALD. Si tel n'est pas le cas, vous disposez d'un recours durant un délai de 2 mois. Vous devez dans un premier temps exercer un recours amiable devant la Commission de recours amiable puis intenter une action devant le Tribunal de Grande Instance (TGI) en cas de refus.

Dois-je prendre une mutuelle si je suis en ALD ?

Même si les personnes déclarées en affection de longue durée sont remboursées du ticket modérateur, il peut être très utile de souscrire une complémentaire santé.

En effet, en cas d'ALD, vous pouvez être amené à consulter des médecins spécialistes. Or, ces médecins sont souvent conventionnés en secteur 2, voire en secteur 3 et pratiquent ainsi des dépassements d'honoraires. Ces dépassements ne seront jamais remboursés par la CPAM et seront donc entièrement à votre charge.

De plus, en cas d'hospitalisation, la Sécurité sociale ne vous rembourse que 80 % des tarifs conventionnels. Ainsi, vous devrez supporter les 20% restants ainsi que les frais de confort (chambre individuelle, frais de télévision etc.). Une mutuelle santé pourra toutefois venir compléter vos remboursements et diminuer ainsi vos restes à charge.

Enfin, vous n'êtes exonéré que pour les soins liés à votre pathologie déclarée en ALD. Ainsi, si vous consultez un dentiste pour des soins dentaires, mais que vous êtes en ALD pour une tout autre raison, vous aurez des restes à charge importants. Là encore, une mutuelle vous sera très utile.

Quelle est la durée d’une ALD ?

La durée d'une ALD varie en fonction de la catégorie à laquelle elle appartient. Alors que les durées des ALD liste 30 sont déterminées par décret, la durée d'une ALD hors liste est déterminée par le protocole de soins.

Ainsi, la durée d'une ALD inscrite sur la liste 30 est variable. Effectivement, à chaque pathologie, le décret prévoit une durée différente. En voici quelques exemples :

• AVC : durée initiale de 3 ans puis renouvelable par tranche de 10 ans ;
• insuffisance cardiaque, VIH ou diabète : durée de 10 ans renouvelable ;
• affections psychiatriques (schizophrénie, troubles de l'humeur) : 5 ans renouvelable ;
• maladie de Crohn : 3 ans renouvelable etc.

Pour les ALD hors listes ( ALD 31 et 32), leur durée varie selon la durée indiquée dans le protocole de soins par votre médecin traitant. Pour en connaître sa durée, vous devez donc vous reporter à ce document.

Comment faire une demande de renouvellement ALD ?

À l'approche de la date d'expiration de votre prise en charge ALD, votre médecin traitant peut éventuellement faire une demande de renouvellement ALD. Toutefois, le renouvellement n'est pas systématique.

En effet, plusieurs scénarios peuvent se présenter :

• vous êtes guéri(e) : le médecin traitement ne renouvellera pas votre ALD ;
• votre état est stabilisé mais vous avez besoin de soins de suivi (examens biologiques ou radiologiques) : vous pouvez passer en "suivi post-ALD" sous réserve d'acceptation de la Sécurité sociale. Vous serez alors remboursé des actes de suivi de votre ancienne ALD ;
• vous n'êtes pas guéri(e) : votre médecin peut rédiger un nouveau protocole de soin qui doit être accepté par l'Assurance Maladie.

Qu’est-ce qu’une ALD non exonérante ?

Les ALD non exonérantes regroupent les maladies provoquant un arrêt de travail ou des soins pendant plus de 6 mois mais qui n'ouvrent pas droit à une prise en charge du ticket modérateur. Ainsi, vous serez remboursé de manière classique et vous aurez donc un reste à charge même si vous consultez des médecins de secteur 1.

Toutefois, vous bénéficiez d'un régime de remboursement avantageux en ce qui concerne :

• les frais de déplacement liés à votre ALD ;
• les frais de transport et les frais de séjours liés à une cure thermale.

Dans ces deux cas, vous serez remboursé à 65 % du tarif de la Sécurité sociale.

À titre d'exemple, l'arthrose, l'épilepsie ou le glaucome peuvent être déclarées comme ALD non exonérantes.

Affection de Longue Durée : quels impacts sur mes remboursements ?

L'exonération du ticket modérateur et ALD

Lorsque vous êtes déclaré en ALD, vous êtes exonéré du ticket modérateur. Le ticket modérateur correspond à la partie habituellement non remboursée par la Sécurité sociale.

Exemple de remboursement médecin généraliste

Vous consultez votre médecin traitant conventionné en secteur 1, vous réglez donc 25 €. Sur ce montant, l’assurance maladie rembourse 70 % (16,10 €), moins 1 € au titre de la participation forfaitaire. Votre remboursement est donc de 15,10 € et le montant du ticket modérateur est de 7,50 €, soit 30 %.

Dans ce cas précis, en tant que bénéficiaire ALD, vous ne paierez pas le montant du ticket modérateur et serez donc remboursé dès 7,50 €.

Toutefois, si vous consultez des médecins de secteur 2 ou de secteur 3 pratiquant ainsi des dépassements d'honoraires, vous n'en serez pas remboursés. Vous devrez alors supporter l'intégralité de ces dépassements sauf si vous êtes couvert par une mutuelle santé.

Quelle franchise médicale pour l'ALD ?

Si vous êtes déclaré en ALD, vous ne serez tout de même pas totalement pas remboursé de vos soins. En effet, quelques franchises et participations forfaitaires restent à votre charge.

Ainsi, la participation forfaitaire de 1 € applicable à toutes consultations ainsi que la franchise médicale de 0,50 € par conditionnement de médicament doivent être payées, même en cas d'ALD.

Quels remboursements des frais de transport en cas d'ALD ?

En cas d'ALD, vos frais de transport peuvent être remboursés à 100 % par l'Assurance Maladie. Cependant, le transport en question doit avoir un lien avec la maladie pour laquelle vous êtes déclaré en ALD. Vous devez également être incapable de vous déplacer par vos propres moyens.

Sauf urgence, pour être remboursé, vous devez obtenir une prescription médicale de transport par votre médecin traitant. De plus, dans certains cas, l'Assurance Maladie conditionne son remboursement à son accord préalable.