ALD : liste, durée et remboursements

Parce que certaines pathologies entraînent des soins longs et coûteux, il a été mis en place ce qu'on appelle les Affections de Longue Durée (ALD). Ainsi, les personnes souffrant d'une ALD bénéficient d'une prise en charge particulière de la part de l'Assurance maladie.

Quelles sont les maladies reconnues en ALD ? Comment faire sa demande ? Quelle est la durée d'une ALD ? Quels impacts sur mes remboursements ? Coover fait le point et répond à toutes vos questions !

Quelles sont les maladies reconnues en ALD ?

Les ALD (Affection de Longue Durée) sont des maladies reconnues comme étant graves ou chroniques (persistant à plus de 6 mois) dont le traitement est coûteux.

L'Assurance Maladie regroupe les ALD en deux grandes catégories :

  • les ALD exonérantes : qui ouvrent le droit au remboursement du ticket modérateur.
  • les ALD non exonérantes : qui n'ouvrent pas le droit au remboursement du ticket modérateur. Vos soins sont alors remboursés de manière habituelle.

Ainsi, l'Assurance Maladie classe les ALD exonérantes en trois grands groupes :

Liste ALD 30

Liste mentionnant les 30 maladies reconnues comme ALD dont les traitements sont longs et coûteux.

A titre d'exemple, la liste de ces 30 ALD mentionne : les AVC, les insuffisances cardiaques graves, le VIH, le diabète de type 1 et de type 2, la myopathie, la maladie d'Alzheimer, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques etc.

Les cas hors liste : ALD 31

Ce groupe concerne les patients atteints d'une forme grave, invalidante ou évolutive d'une maladie qui n'est pas mentionnée dans la liste ALD 30.

Leur traitement est prolongé mais prévisible et supérieur à 6 mois. Le prix du traitement est coûteux.

Exemple : la maladie de paget ou les ulcères chroniques.

Les polypathologies : ALD 32

Concerne les patients atteints de plusieurs maladies dont les soins sont supérieurs à 6 mois.

Exemple : une personne âgée atteinte d'arthrose, d'incontinence urinaire et de tremblements.

Ces ALD sont exonérantes. Vous bénéficiez donc du remboursement de votre ticket modérateur (TM) également appelé reste à charge. Ainsi, la Sécurité Sociale vous remboursera à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Autrement dit, si vous consultez un médecin de secteur 1, vous n'aurez aucun frais à payer.

Vous n'êtes totalement remboursé que pour les soins liés à votre ALD. Pour tous les autres soins ne concernant pas votre pathologie ALD, vous êtes remboursé de manière classique.

Comment savoir si je suis en ALD ?

Seul votre médecin traitant est apte à rédiger une demande de prise en charge ALD. Pour ce faire, il élabore un protocole de soins qu'il envoie à l'Assurance Maladie pour approbation. Pour savoir si vous êtes en ALD, vous pouvez donc vous adresser à l'un ou à l'autre.

Le protocole de soins est un formulaire obligatoire qui vous permet de bénéficier du remboursement du ticket modérateur. Ce document doit, en autre, mentionner les traitements et soins adaptés à votre maladie ainsi que les professionnels de santé que vous consulterez. Votre médecin peut envoyer ce protocole au format papier ou par voie électronique (protocole de soins électronique).

C'est donc l'Assurance Maladie qui valide ou non votre demande d'ALD. Si tel n'est pas le cas, vous disposer d'un recours durant un délai de 2 mois. Vous devez dans un premier temps exercer un recours amiable devant la Commission de recours amiable puis intenter une action devant le Tribunal de Grande Instance (TGI) en cas de refus.

Si l'Assurance Maladie accepte votre ALD, vous recevrez un volet de votre protocole de soins. Vous devrez alors le présenter à chaque consultation liée à votre affection de longue durée !

Dois-je prendre une mutuelle si je suis en ALD ?

Même si les personnes déclarées en affection de longue durée sont remboursées du ticket modérateur, il peut être très utile de souscrire une complémentaire santé.

En effet, en cas d'ALD vous pouvez être amené à consulter des médecins spécialistes. Or, ces médecins sont souvent conventionnés en secteur 2 voire en secteur 3 et pratiquent ainsi des dépassements d'honoraires. Ces dépassements ne seront jamais remboursés par la CPAM et seront donc entièrement à votre charge.

De plus, en cas d'hospitalisation la Sécurité Sociale ne vous rembourse que 80 % des tarifs conventionnels. Ainsi, vous devrez supporter les 20% restants ainsi que les frais de confort (chambre individuelle, frais de télévision etc.). Une mutuelle santé pourra toutefois venir compléter vos remboursements et diminuer ainsi vos restes à charge.

Enfin, vous n'êtes exonéré que pour les soins liés à votre pathologie déclarée en ALD. Ainsi, si vous consultez un dentiste pour des soins dentaires mais que vous êtes en ALD pour une tout autre raison, vous aurez des restes à charge importants. Là encore, une mutuelle vous sera très utile.

Vous êtes indépendant ?

Vous avez des salariés ?

Vous êtes un particulier ?

Quelle est la durée d'une ALD ?

La durée d'une ALD varie en fonction de la catégorie à laquelle elle appartient. Alors que les durées des ALD liste 30 sont déterminées par décret, la durée d'une ALD hors liste est déterminée par le protocole de soins.

Ainsi, la durée d'une ALD inscrite sur la liste 30 est variable. Effectivement, à chaque pathologie, le décret prévoit une durée différente. En voici quelques exemples :

  • AVC : durée initiale de 3 ans puis renouvelable par tranche de 10 ans ;
  • insuffisance cardiaque, VIH ou diabète : durée de 10 ans renouvelable ;
  • affections psychiatriques (schizophrénie, troubles de l'humeur) : 5 ans renouvelable ;
  • maladie de Crohn : 3 ans renouvelable etc.

Pour les ALD hors listes ( ALD 31 et 32), leur durée varie selon la durée indiquée dans le protocole de soins par votre médecin traitant. Pour en connaître sa durée, vous devez donc vous reportez à ce document.

Comment faire une demande de renouvellement ALD ?

A l'approche de la date d'expiration de votre prise en charge ALD, votre médecin traitant peut éventuellement faire une demande de renouvellement ALD. Toutefois, le renouvellement n'est pas systématique.

En effet, plusieurs scénarios peuvent se présenter :

  • vous êtes guéri(e) : le médecin traitement ne renouvellera pas votre ALD ;
  • votre état est stabilisé mais vous avez besoin de soins de suivi (examens biologiques ou radiologiques) : vous pouvez passer en "suivi post-ALD" sous réserve d'acceptation de la Sécurité sociale. Vous serez alors remboursé des actes de suivi de votre ancienne ALD ;
  • vous n'êtes pas guéri(e) : votre médecin peut rédiger un nouveau protocole de soin qui doit être accepté par l'Assurance Maladie.

Qu'est-ce qu'une ALD non exonérante ?

Les ALD non exonérantes regroupent les maladies provoquant un arrêt de travail ou des soins pendant plus de 6 mois mais qui n'ouvrent pas droit à une prise en charge du ticket modérateur. Ainsi, vous serez remboursé de manière classique et vous aurez donc un reste à charge même si vous consultez des médecins de secteur 1.

Toutefois, vous bénéficiez d'un régime de remboursement avantageux en ce qui concerne :

  • les frais de déplacement liés à votre ALD ;
  • les frais de transport et les frais de séjours liés à une cure thermale.

Dans ces deux cas, vous serez remboursé à 65 % du tarif de la Sécurité sociale.

A titre d'exemple l'arthrose, l'épilepsie ou le glaucome peuvent être déclarées comme ALD non exonérantes.

Etre déclaré en ALD non exonérante vous permet également de bénéficier d'indemnités journalières (IJ) au-delà du 6e mois d'arrêt de travail.

Affection de Longue Durée : quels impacts sur mes remboursements ?

L'exonération du ticket modérateur et ALD

Lorsque vous êtes déclaré en ALD, vous êtes exonéré du ticket modérateur. Le ticket modérateur correspond à la partie habituellement non remboursée par la Sécurité Sociale.

Exemple de remboursement médecin généraliste

Vous consultez votre médecin traitant conventionné en secteur 1, vous réglez donc 25 €. Sur ce montant, l’assurance maladie rembourse 70 % (16,10 €), moins 1 € au titre de la participation forfaitaire. Votre remboursement est donc de 15,10 € et le montant du ticket modérateur est de 7,50 €, soit 30 %.

Dans ce cas précis, en tant que bénéficiaire ALD, vous ne paierez pas le montant du ticket modérateur et serez donc remboursé des 7,50 €.

Toutefois, si vous consultez des médecins de secteur 2 ou de secteur 3 pratiquant ainsi des dépassements d'honoraires, vous n'en serez pas remboursés. Vous devrez alors supporter l'intégralité de ces dépassements sauf si vous êtes couvert par une mutuelle santé.

Pour être remboursé à 100% votre médecin utilise une ordonnance spécifique appelée ordonnance bizone.

Quelle franchise médicale pour l'ALD ?

Si vous êtes déclaré en ALD vous ne serez tout de même pas totalement pas remboursé de vos soins. En effet, quelques franchises et participations forfaitaires restent à votre charge.

Ainsi, la participation forfaitaire de 1 € applicable à toutes consultations ainsi que la franchise médicale de 0,50 € par conditionnement de médicament doivent être payées, même en cas d'ALD.

Seul le forfait à 24 € remplaçant le ticket modérateur pour les actes les plus coûteux (dépassant les 120 €) n'est pas à votre charge.

Quels remboursements des frais de transport en cas d'ALD ?

En cas d'ALD, vos frais de transport peuvent être remboursés à 100 % par l'Assurance Maladie. Cependant, le transport en question doit avoir un lien avec la maladie pour laquelle vous êtes déclaré en ALD. Vous devez également être incapable de vous déplacez par vos propres moyens.

Sauf urgence, pour être remboursé, vous devez obtenir une prescription médicale de transport par votre médecin traitant. De plus, dans certains cas, l'Assurance Maladie conditionne son remboursement à son accord préalable.

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37 commentaires à "ALD : liste, durée et remboursements"

DE COETLOGON, le 10 avril 2020

Je suis en ALD exonérentes, mon médecin me dit qu'il n'aura pas à refaire une demane de dossier concernant ma maladie coronariene, considérée comme grave et nécéssitant une prise en charge à vie à l'issue des 5 premières années de prise en charge
Merci de votre réponse

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Pierre Fruchard, le 14 avril 2020

Bonjour,

La durée de votre ALD doit être indiquée dans le protocole de soins qui vous est remis par la CPAM lors de l'acceptation de votre ALD. Vous devez donc vous reporter à ce document pour connaître la durée de votre ALD et donc la date de son éventuel renouvellement.

Cordialement.

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Sandrine, le 20 mai 2020

Bonjour, je viens d être acceptée en ALD, je suis en arrêt depuis le 31 12 2019 , je travaillais 4 jours par semaine et je touche une pension d'invalidité de cat 1. Jusque là je touche mes indemnités journalières et ma pension. Cette pension sera-t-elle toujours versée pendant mon arrêt maladie qui risque d'être long?

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Pierre Fruchard, le 20 mai 2020

Bonjour,
Je comprends votre inquiétude. Votre pension d'invalidité sera révisée (à la hausse ou à la baisse) régulièrement par votre caisse d'assurance maladie selon plusieurs critères (reprise d'une activité professionnelle salariée, aggravation/amélioration de votre santé, etc.). Si votre situation reste la même, alors vous continuerez à toucher votre pension d'invalidité.
Cordialement

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M MORVAN, le 25 mai 2020

bonjour, je suis en ALD exonérante depuis 2009, dois je m'acquitter de la franchise médicale et la participation forfaitaire ou en suis je exonérée ??
Merci pour votre réponse.

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Pierre Fruchard, le 26 mai 2020

Bonjour,
La participation forfaitaire, la franchise médicale et le forfait hospitalier reste à votre charge.

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Marie Jumel, le 3 juin 2020

Bonsoir,
En ALD depuis fin Novembre 2019 pour un cancer, les indemnités versées par la sécurité sociale et l'Ircem sont elles imposables ?
Merci pour votre retour
Très cordialement

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Pierre Fruchard, le 4 juin 2020

Bonjour,
Les indemnités touchées dans le cadre d'une ALD sont non-imposables.
Cordialement

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Sylvie, le 4 juin 2020

Bonjour depuis 1 ans et demi je fait un rhumatisme psoriasis qui évolue puis-je prétendre à la Ald merci

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Pierre Fruchard, le 5 juin 2020

Bonjour,
Votre médecin traitant est le seul à pouvoir effectuer le diagnostic et réaliser une demande de prise en charge ALD.
Cordialement

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paques yvette, le 5 juin 2020

bonjour comment savoir si je suis en ald merci

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Pierre Fruchard, le 8 juin 2020

Bonjour,
Si vous souffrez d'une maladie grave ou chronique, vous êtes susceptible d'être déclaré en ALD. Seul votre médecin traitant peut effectuer la demande auprès des organismes concernés.

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anne, le 17 novembre 2020

je suis en ald pour diabete esce que je dois faire l'avance des consultations chez mon médecin généraliste

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Jacqueline Moreau, le 28 juin 2020

Pour une leucémie ai je à faire l'avance des frais pour les soins ?

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Pierre Fruchard, le 29 juin 2020

Bonjour,
Non, puisque le statut d'ALD permet de bénéficier d'une dispense d'avance de frais pour tous les examens médicaux.
Cordialement

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Evelyne, le 22 juillet 2020

Bonjour,je souffre du syndrome de Fernand Widal, est ce que ça fait partie d'une ALD? Merci de me répondre, bonne journée

Répondre
Pierre Fruchard, le 23 juillet 2020

Bonjour,
Le syndrome de Fernand de Widal ne fait pas partie de la liste ALD 30 (maladies reconnues comme ALD), et ne remplit pas les critères pour être une ALD 31.
Cordialement

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Boulet Marie-Claude, le 30 août 2020

Bonjour
Est-ce que le syndrome de widal qui est l’association de plusieurs maladies peut enter dans le cadre de la liste ald 32
Merci

Répondre
Pierre Fruchard, le 31 août 2020

Bonjour,
L'ALD 32 concerne les personnes atteintes de "polypathologies", c'est à dire de plusieurs affections caractérisées qui entraînent un état pathologique invalidant et qui nécessitent des soins d'une durée supérieure à 6 mois. Pour savoir exactement si cette maladie entre dans la liste des ALD 32, il vaut mieux demander à son médecin.
Cordialement

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Nevers Nathalie, le 7 septembre 2020

Bonjour
Je souffre de fibromyalgie. Puis-je prétendre à l'ALD ? Merci

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Pierre Fruchard, le 8 septembre 2020

Bonjour,
La fibromyalgie étant une maladie chronique, elle devrait être considérée en ALD mais elle n'est pas dans la liste des 30 maladies reconnues comme Affections de Longue Durée (ALD). Il faut donc demander le HORS LISTE : « ALD 31 »
Cordialement,

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Mallet, le 10 septembre 2020

Bonjour
Je suis sous ald depuis de nombreuses années et je souhaiterais savoir si je pouvais voir sur ameli la date initiale de mon ald et ses différents renouvellements?
Cordialement

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Pierre Fruchard, le 11 septembre 2020

Bonjour,
C'est votre médecin qui décide ou non du renouvellement de vos ALD, avec un préavis de trois mois avant le terme de l'exonération du ticket modérateur.
C'est donc avec votre médecin qu'il faut voir ca.
Cordialement,

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Fabiola, le 12 septembre 2020

Bonjour, la demande de pension d' invalidité doit elle suivre un arrêt maladie. Si oui, de combien de jours doit être cet arrêt maladie ?

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Pierre Fruchard, le 14 septembre 2020

Bonjour,
Voici les conditions pour avoir droit à une pension d'invalidité: ne pas avoir atteint l'âge légal de départ à la retraite, être immatriculé à la Sécurité sociale depuis au moins douze mois, avoir une capacité de travail ou de revenus réduite d'au moins deux tiers, avoir travaillé au moins 600 h au cours des 12 mois précédant l'interruption de travail ou la constatation de l'état d'invalidité, ou avoir cotisé au cours de ces 12 derniers mois sur un salaire au moins égal à 2030 fois le Smic horaire.
Cordialement,

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Marc, le 14 septembre 2020

Bonjour,
Je suis actuellement au chômage et est en arret maladie mais je suis déclaré en ALD , je serais payé sur mes salaires antérieurs, les 3 jours de carences me seront elles appliquées ?

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Pierre Fruchard, le 15 septembre 2020

Bonjour,
Oui vous serez payé avec un délai de carence de 3 jours, sauf en cas d’arrêts maladie successifs lié à une ALD, auquel cas le délai de carence ne s’applique qu’une seule fois par période de 3 ans.
Cordialement,

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Annette, le 8 octobre 2020

Bonjour, Si ma demande ALD est envoyé lundi 12 septembre 2020,quel sera la durée du traitement de ma demande

Répondre
Pierre Fruchard, le 9 octobre 2020

Bonjour,
Le délai est de 15 jours maximum.
Cordialement,

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céline, le 16 octobre 2020

Bonjour,
Je me suis cassé le fémur en Avril dernier et je suis en arrêt maladie jusqu'à janvier2021. Une algodystrophie et de la pseudarthrose ont été diagnostiquées cette semaine puis-je prétendre a une ALD ?
Merci

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Pierre Fruchard, le 16 octobre 2020

Bonjour,
C'est à votre médecin qu'il faut demander, puisque ce sera lui qui sera chargé d'en faire la demande auprès de l'assurance maladie.
Cordialement,

Répondre
ELISE, le 28 octobre 2020

J'ai maintenant la maladie de Ménière et je suis déjà en ALD suite à une arthrodèse T3 - L3. Puis-je bénéficier de l'ALD également pour la maladie de Ménière diagnostiquée depuis plus de 6 mois avec crises récentes.

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Pierre Fruchard, le 29 octobre 2020

Bonjour,
En effet, nn même malade peut bénéficier de plusieurs prises en charge au titre de plusieurs ALD.
Cordialement,

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Véronique, le 31 octobre 2020

Bonjour
J ai été prise en charge en ALD en août 2020 suite AVC ischemique en juillet, découverte anévrisme + anomalie cardiaque congénitale (FOP). Je suis donc en arrêt maladie depuis cet accident. Je me pose la question de savoir pendant combien de temps puis je percevoir des IJ en complément de mon salaire afin de ne pas me retrouver à mi-salaire car honnêtement même si je n'ai pas de séquelles visibles, j'ai quand même des séquelles invalidantes comme une fatigue chronique, des étourdissements souvent...et je ne me sens pas pour le moment de reprendre mon activité professionnelle.
Merci de votre réponse.

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Pierre Fruchard, le 2 novembre 2020

Bonjour,
C'est votre médecin traitant et seulement lui qui peut vous faire reprendre le travail ou non, et qui décide du renouvellement de vos ALD. C'est donc vers lui qu'il faut se tourner.
Cordialement,

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Hubert, le 3 novembre 2020

Est-ce que je peux demander un renouvellement ald pour dépression

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Pierre Fruchard, le 4 novembre 2020

Bonjour,
C'est votre médecin qui doit faire la demande d'ALD auprès de l'assurance maladie.

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