Franchise médicale : montant, plafond et remboursement

La franchise médicale est une partie forfaitaire qui est prélevée par l'Assurance Maladie et qui reste à votre charge. Elle s'applique sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle a notamment été mise en place afin de limiter la consommation de soins.

Quel est le montant de cette franchise médicale ? Sur quels actes s'applique-t-elle ? Quel est son plafond ? Votre mutuelle peut-elle vous rembourser cette franchise ? Coover fait le point avec vous.

Qu'est-ce que la franchise médicale ?

Sur quoi s'applique la franchise médicale ?

La franchise médicale est un montant restant à votre charge lorsque vous achetez des médicaments, utilisez les transports sanitaires ou consommez un acte paramédical. Elle se déduit alors des remboursements effectués par l'Assurance Maladie.

La franchise médicale est entrée en vigueur au 1er janvier 2008. Ces franchises ont été mises en place afin de responsabiliser les personnes consommant des soins. Cela évite en effet une totale gratuité des soins médicaux et incite les personnes à limiter le cumul de soins. L'autre objectif est également de contribuer à la baisse du déficit de la Sécurité Sociale.

La franchise médicale sur les médicaments

La franchise médicale s'applique sur tous les médicaments ainsi que sur l'homéopathie et les préparations magistrales.

Cependant, la franchise médicale ne s'applique pas sur les médicaments non remboursés par l'Assurance Maladie ni sur les pansements (car ce sont des dispositifs médicaux et non des médicaments).

La franchise médicale sur les actes paramédicaux

La franchise médicale concerne l'ensemble des actes exercés par les paramédicaux (infirmières, kinésithérapeutes, podologues, orthophoniste et orthoptiste).

Lorsqu'il y a un cumul d'acte, par exemple une infirmière effectuant 3 soins différents (pansement, prise de sang et injection) la franchise s'applique pour chacun de ses actes dans la limite de 2 € par jour.

La franchise médicale sur les transports sanitaires

La franchise médicale s'applique sur l'ensemble des transports sanitaires : en VSL (véhicule sanitaire léger), en ambulance ou en taxi conventionné. Seule exception : la franchise ne s'applique pas sur les transports d'urgence (SAMU ou SMUR).

Si vous effectuez un aller-retour, la franchise sera comptée deux fois.

Quel est le montant de la franchise médicale ?

La franchise médicale est de :

  • 0,50 € par unité de conditionnement pour les médicaments (boîtes, flacon, seringue etc.) ;
  • 0,50 € par acte paramédical ;
  • 2 € par transport sanitaire.

A qui s'applique la franchise médicale ?

La franchise médicale s'applique à tous. Donc en principe, tout le monde doit la payer.

Il existe cependant des exceptions à ce principe. En effet, certaines personnes ne sont pas redevables de la franchise médicale. C'est notamment le cas pour :

  • les mineurs ;
  • les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l'AME (Aide Médicale de l'Etat) ;
  • les femmes enceintes (à partir de 6 mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement) ;
  • les mineures entre 15 et 18 ans pour l'accès à la contraception et à la contraception d'urgence ;
  • les victimes d'un acte terroriste (uniquement pour les frais liés à cet acte) ;
  • les titulaires d'une pension d'invalidité militaire pour les soins en rapport avec leur blessure, maladie ou infirmité de guerre.

Franchise médicale et ALD : quelles spécificités ?

Il n'existe pas de spécificités quant aux personnes souffrant d'Affection Longue Durée (ALD). Elles sont donc comme tout à chacun redevables des différentes franchises médicales.

La seule différence, est que les personnes souffrant d'ALD peuvent éventuellement être exonérée du ticket modérateur.

Ma mutuelle rembourse-t-elle la franchise médicale ?

Tout dépend de votre contrat, mais dans la très grande majorité des cas, la franchise médicale ne peut pas être remboursée par votre mutuelle santé.

En effet, le but de cette mesure étant de responsabiliser les patients, les contrats dits "responsables" ont l'interdiction de rembourser ces franchises médicales. Or ces contrats représentent plus de 90 % des mutuelles disponibles sur le marché de l'assurance. A titre d'exemple, l'ensemble des mutuelles d'entreprise sont obligatoirement des contrats responsables.

Ainsi seules les mutuelles non responsables peuvent éventuellement rembourser cette franchise médicale. Cependant, ce remboursement n'est pas systématique et doit être expressément prévu par votre contrat. Vérifiez donc les conditions particulières et générales de votre contrat.

En résumé, le remboursement de la franchise médicale est possible seulement si votre mutuelle est dite "non responsable" et que votre contrat prévoit expressément ce remboursement.

Vous êtes indépendant ?

Vous avez des salariés ?

Vous êtes un particulier ?

Quel est le plafond de la franchise médicale ?

Afin de limiter l'effort financier demandé aux patients, la franchise médicale est plafonnée de deux manières :

  • un plafond journalier : au cours d'une même journée vous ne pouvez donc pas payer plus de :
    • 2 € par jour pour les actes paramédicaux ;
    • 4 € par jour pour les transports sanitaires.
  • un plafond annuel : l'ensemble des franchises médicales ne doivent pas dépasser 50 € par an.

Ce plafond est particulièrement utile et permet en effet de limiter votre reste à charge. Par exemple, si vous êtes quotidiennement suivi par une infirmière, vous ne paierez pas plus de 50 € de franchise médicale.

Comment payer la franchise médicale ?

Tout dépend si vous êtes bénéficiaire ou non du tiers payant.

Vous avez le tiers payant

Si vous ne payez pas vos soins ou vos médicaments, la franchise médicale pourra alors être prélevée ultérieurement sur un autre acte ou sur un acte consommé par un de vos ayants droits (conjoint ou enfant).

Si une telle occasion ne se présente pas, car vous êtes remboursé de l'ensemble de vos soins, la CPAM pourra alors vous demander le paiement direct de ces franchises. Vous recevrez alors un courrier de la CPAM vous demandant le remboursement de cette franchise.

Vous n'avez pas le tiers payant

Si vous payez une partie de vos médicaments et de vos soins, la franchise médicale est alors déduite de vos remboursements CPAM.

Vous pouvez ainsi vérifier le prélèvement de la franchise médicale sur vos relevés améli.

Franchise médicale et participation forfaitaire : quelles différences ?

La franchise médicale se distingue alors :

  • de la participation forfaitaire de 1 € : qui est demandée à tous les patients de plus dé 18 ans. Elle s’applique aux consultations des médecins (généralistes et spécialistes) ainsi qu'aux examens radiologiques et biologiques.
  • de la participation forfaitaire de 24 € : qui s’applique aux actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, ou qui sont dotés d’un coefficient égal ou supérieur à 60. Cette participation s'applique aux actes correspondant à ces caractéristiques effectués dans un cabinet de ville, en clinique ou à l'hôpital.

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