Remboursement des médicaments : quelles sont les règles en 2024 ?

Au passage à la caisse d'une pharmacie, il n'est pas toujours facile de savoir si vous allez devoir payer, ou non, vos médicaments. Effectivement, le remboursement des médicaments obéit à des règles qui peuvent être complexes.

Comment sont remboursés les médicaments ? Puis-je me faire rembourser mon médicament non générique ? Ma mutuelle peut-elle me rembourser mes médicaments ? Coover fait un tour d'horizon sur le remboursement des médicaments !

Quels sont les taux de remboursement d’un médicament ?

Tout comme vos consultations d'un médecin généraliste, la Sécurité sociale vous rembourse également une part des médicaments achetés en pharmacie. Attention toutefois, les règles de remboursement diffèrent selon les médicaments.

Tout d'abord, votre médicament doit être inscrit sur une liste appelée "liste des spécialités pharmaceutiques remboursables". Comme son nom l'indique, ce texte liste l'ensemble des médicaments susceptibles d'être remboursés par l'Assurance maladie.

De plus, pour être remboursé, votre médicament doit également être prescrit par un médecin via une ordonnance qu'il rédige. A titre d'exemple, si vous achetez vous-même en automédication du Doliprane, sans ordonnance, vous ne pourrez être remboursé par la Sécurité sociale.

Ensuite, les médicaments ne sont pas tous remboursés au même niveau. Il existe en effet des taux de remboursement différents selon la catégorie dans laquelle est classé le médicament (variable selon le Service Médical Rendu (SMR)).

Catégories du médicament	Taux de remboursement du médicament
Médicament irremplaçable	100 %
SMR majeur ou important	65 %
SMR modéré	30 %
SMR faible	15 %

Ainsi, si vous achetez un médicament à 15 € et que la Sécurité Sociale vous en rembourse 65 % (soit 9,75 €), vous n'aurez qu'à payer 5,25 € (15-9,75).

Puis-je me faire rembourser un médicament non générique ?

Il existe ce qu'on appelle des médicaments princeps et des médicaments génériques. Les conditions de remboursement ne sont pas les mêmes pour ces deux catégories de médicament.

Tout d'abord, un petit rappel sur la différence entre un médicament générique et un médicament non générique (princeps) :

• le médicament non générique est le médicament initial protégé par un brevet, on dit également qu'il s'agit d'un médicament de marque ;
• le médicament générique est un médicament copié sur le médicament de marque lorsque le brevet est expiré, il est donc moins coûteux mais offre les mêmes bénéfices qu'un médicament non générique.

Les médicaments génériques permettent de bénéficier du tiers payant. Effectivement, il existe depuis 2007, le dispositif "tiers payant contre générique". Ainsi, avec ce dispositif, vous n'aurez alors aucun frais à avancer sur la partie remboursée par la Sécurité sociale. La CPAM se mettra en relation avec votre pharmacie et la paiera directement.

Toutefois, si vous refusez le médicament générique, vous ne pourrez pas prétendre au tiers payant. Vous devrez alors faire l'avance du coût du médicament et envoyer votre feuille de soins à votre CPAM. De plus, vous ne serez pas remboursé de la différence de coût entre le médicament générique et le médicament princeps C'est ce qu'on appelle le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).

Votre médicament générique coûte 15 € et le médicament non générique 25 €. Ce médicament est remboursé à hauteur de 100 %. Vous devrez ainsi avancer les 25 € et la CPAM vous remboursera 15 €. Vous devrez payer 10 €.

Peut-on se faire rembourser ses médicaments par la mutuelle ?

Vous pouvez vous faire rembourser vos médicaments (avec ou sans ordonnance) par votre mutuelle dans certaines conditions.

Le remboursement des médicaments avec ordonnance par la complémentaire

Les règles de remboursement varient selon que votre mutuelle est dite responsable ou non responsable :

• les contrats responsables remboursent obligatoirement le ticket modérateur des médicaments remboursés à hauteur de 65% par la Sécurité sociale. C'est-à-dire que vous n'aurez aucun frais à payer si vous achetez un tel médicament. Votre mutuelle prendra le relais de la Sécurité Sociale pour arriver aux 100% du prix du médicament ;
• les contrats non responsables ne remboursent pas forcément les médicaments prescrits par ordonnance. Vous aurez alors des restes à charges plus importants.

Les médicaments ayant des taux de remboursement inférieurs peuvent, selon les contrats, être pris en charge par votre mutuelle.

Chez Coover, nous ne proposons que des contrats responsables vous permettant d'être davantage remboursés.

Le remboursement des médicaments sans ordonnance par la mutuelle

Etre remboursé par votre mutuelle pour des médicaments sans ordonnance, c'est possible !

Effectivement, certaines complémentaires santé prévoient des forfaits pour vos achats d'automédication ou de prévention (homéopathie, vaccins, contraception etc.). A titre d'exemple, vous pourrez avoir un forfait de 100 € par an pour vos achats en pharmacie. Toutefois, certaines mutuelles restreignent cette possibilité à une liste de médicaments remboursables.

Ainsi, pour percevoir les remboursements de votre assureur mutuelle vous n'aurez qu'à lui envoyer une facture.

Comment sont remboursés les médicaments non substituables ?

Depuis le 1er janvier 2020, les règles de remboursement des médicaments non substituables ont été modifiées, le tiers payant ne s'appliquant plus systématiquement.

En effet, auparavant, les médecins pouvaient ajouter la mention "non substituable" à l'ordonnance ce qui empêchaient les pharmaciens de délivrer des médicaments génériques. Vous étiez alors remboursé de la même façon que si vous achetiez un médicament générique. Aujourd'hui, cela reste possible sous certaines conditions.

Effectivement, les médecins ne peuvent écrire la mention non substituable que dans 3 cas :

• lors de prescription de médicaments à marge thérapeutique étroite (c'est-à-dire lorsque le changement de molécule a des incidences trop grandes sur l'efficacité du médicament) ;
• pour la prescription chez l’enfant de moins de 6 ans si les génériques ne sont pas adaptés ;
• prescription pour un patient présentant une contre-indication à un ingrédient présent dans tous les médicaments génériques du marché.

Les médecins doivent alors justifier la mention "non substituable" et le pharmacien en appréciera la validité. En fonction de ces critères, le régime de remboursement sera différent :