Tiers payant : comment en bénéficier ?

Le tiers payant est un système vous permettant de ne pas avancer vos frais de santé. Au départ réservé aux populations les plus fragiles économiquement, il tend aujourd'hui à se généraliser.

Qu'est-ce que le tiers payant et quels soins sont concernés ? Comment en bénéficier ? Votre mutuelle pratique t-elle le tiers payant ? Coover fait un point pour vous !

Qu'est-ce que le tiers payant ?

Tout d'abord, il est important de différencier le tiers payant de la Sécurité Sociale du tiers payant de la mutuelle santé.

Le tiers payant de l'Assurance Maladie Obligatoire (également appelé tiers payant amo) vous permet d'être dispensé de l'avance de frais remboursé par la Sécurité Sociale. En effet, en théorie, lorsque vous consultez votre médecin traitant, vous le régler immédiatement de la totalité de ses honoraires, soit 25 €. Vous êtes par la suite remboursé par votre CPAM et éventuellement par votre mutuelle.

Grâce au tiers payant, vous n'avez plus cette avance de frais à faire. Grâce à la télétransmission, votre médecin sera directement remboursé par l'Assurance Maladie.

Le tiers payant peut alors être :

  • total : dans ce cas, vous n'avancez aucun frais ;
  • partiel : vous payez seulement la partie qui n'est pas remboursée par votre CPAM (votre ticket modérateur). Ce ticket modérateur pourra alors être remboursé par votre mutuelle santé.

Cependant, si vous n'êtes pas exonéré des différentes participations aux dépenses médicales qui existent (franchise médicale, forfait hospitalier, participation forfaitaire etc.), la Sécurité Sociale pourra déduire ces montants de vos prochains remboursements ou vous en demander le paiement directement. A titre d'exemple, certaines personnes en ALD sont remboursées du paiement du ticket modérateur.

Attention, tiers payant n'est pas synonyme de gratuité des soins. Il s'agit surtout d'une facilité de paiement afin d'éviter d'avancer des frais. Pour être remboursé de vos restes à charge, une complémentaire santé est toujours nécessaire. N'hésitez pas à comparer les offres afin de trouver une mutuelle qui accepte le tiers payant !

Vous êtes indépendant ?

Vous avez des salariés ?

Vous êtes un particulier ?

Qui bénéficie du tiers payant ?

Le tiers payant est obligatoire pour certaines catégories de personnes :

  • bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ex CMU et ACS) ;
  • bénéficiaires de l'AME (Aide Médicale de l'Etat) ;
  • victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • acte de dépistage organisé (examen bucco-dentaire des 25 ans) ;
  • hospitalisation dans un établissement conventionné ;
  • consultation de contraception pour les mineures de moins de 15 ans ;
  • bénéficiaires d'une ALD (Affection Longue Durée) ;
  • bénéficiaires de l'assurance maternité.

Tandis que le tiers payant est facultatif, mais possible, lorsque vous :

Sachez que dans certains cas, votre droit au tiers payant tombe. Vous devrez alors avancer vos dépenses de santé et attendre vos remboursements de la Sécurité Sociale et de la mutuelle le cas échéant.

Le tiers payant peut être annulé si vous refusez la dispensation de médicament générique ou si vous ne respectez pas le parcours coordonné de soins (consultation du médecin traitant avant d'aller chez le médecin spécialiste).

Ma mutuelle pratique t-elle le tiers payant ?

Qu'est-ce que le tiers payant mutuelle ?

En règle générale, une grande majorité des mutuelles pratiquent le tiers payant, seules les mutuelles bas de gamme ne le proposent pas. Cela vous permet alors de limiter considérablement les avances de vos frais de santé. Ainsi, vous n'avez plus besoin d'attendre vos remboursements.

De ce fait, lorsque vous consultez votre médecin traitant ou faites une prise de sang dans un laboratoire d'analyse, vous n'avancez ni la part de l'Assurance Maladie, ni la part de votre Mutuelle. Seule la participation forfaitaire de 1 € pourra éventuellement être déduite de vos prochains remboursements ou vous être directement demandé par votre CPAM.

Exemple :

Sans le tiers payant : Votre consultation chez le médecin traitant est de 25 €. La Sécurité Sociale vous rembourse sur la base de 70 % de la base de remboursement de 25 € soit 17,50 €. Vous percevrez un remboursement de la CPAM de 16,50 € (après déduction de la participation forfaitaire de 1 €) quelques jours après votre consultation. La mutuelle remboursant à 100% votre consultation vous versera également 7,50 € sous 48h voire 72h.

Avec le tiers payant : Votre consultation chez le médecin traitant est de 25 €. Grâce à votre carte vitale et votre carte de tiers payant, votre médecin sera directement payé par la CPAM et votre mutuelle. Vous n'aurez donc rien à payer. Si le tiers payant est partiel, vous n'aurez qu'à payer les 7,50 € de votre mutuelle. Elle vous remboursera par la suite.

Comment savoir si ma mutuelle pratique le tiers payant ?

L'un des premiers indices vous permettant de savoir si vous bénéficiez du tiers payant, est de voir si vous avez une carte de tiers payant ou une carte de mutuelle. Cette carte peut soit vous être envoyée par votre mutuelle soit être téléchargée sur votre espace client.

En cas de doute, vous pouvez toujours contacter votre assureur pour lui poser la question !

N'hésitez pas à comparer les mutuelles tiers payant pour trouver celle qui correspond le mieux à vos besoins ! L'un des principaux critères à regarder avant de souscrire des mutuelles tiers payant est le réseau de soins. En effet, au plus le réseau de professionnels de santé de votre mutuelle sera développé, au plus les professionnels acceptant le tiers payant seront nombreux.

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Comment obtenir sa carte de tiers payant ?

Votre carte de tiers payant vous servira donc pour éviter de payer la part payée normalement par votre mutuelle santé. Elle vous sera alors demandée par un professionnel de santé (opticien, dentiste, laboratoire d'analyse, hospitalisation etc.) pour éviter de vous faire payer une partie de vos soins.

Cette carte est annuellement renouvelée et peut être envoyée par votre complémentaire santé soit par courrier soit être téléchargeable sur votre espace client.

Si vous n'avez pas reçu votre carte de tiers payant, vous devez en faire la demande à votre mutuelle, sans quoi vous ne pourrez pas bénéficier du tiers payant.

Comment bénéficier du tiers payant ?

Pour bénéficier du tiers payant, les démarches sont très simples.

En effet, vous n'avez qu'à présenter votre carte vitale à jour. Si vous n'avez pas de carte vitale, vous pouvez exceptionnellement présenter une attestation de tiers payant papier qui justifie de l'ouverture de vos droits.

Dans certains cas, des justificatifs complémentaires pourront éventuellement vous être demandés :

  • si vous êtes bénéficiaire de la CSS (ex CMU) : votre attestation CSS sera exigée ;
  • si vous êtes bénéficiaire de l'AME : votre attestation d'AME sera également exigée.

Pour obtenir le tiers payant côté mutuelle, vous devez présenter votre carte de tiers payant de votre mutuelle. Cette carte vous est en effet transmise par votre mutuelle annuellement. Cependant, tous les professionnels n'acceptent pas le tiers payant mutuelle. C'est pourquoi, de nombreuses mutuelles proposent maintenant des applications mobiles de géolocalisation. Cela vous permettra alors de bénéficier au maximum du tiers payant !

Qu'est-ce que le tiers payant généralisé ?

Le tiers payant généralisé désigne le fait d'étendre le bénéfice du tiers payant à un maximum de bénéficiaires.

Dans cette optique, depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant peut être proposé à tout patient. Cependant, cela reste une faculté et non pas une obligation. Un praticien peut donc tout à fait refuser le tiers payant (sauf si vous êtes bénéficiaire de droit).

Cependant, cette généralisation vaut pour le tiers payant amo (celui donc versé par l'Assurance Maladie) mais ne concerne pas le tiers payant mutuelle.

Bien que généralisé, le tiers payant n'est donc pas obligatoire pour tous !

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