Les remboursements d'une consultation chez un médecin varient selon plusieurs critères (secteur de conventionnement, parcours de soins, types d'actes etc.). Il est donc parfois difficile de s'y retrouver et de savoir combien vous allez devoir payer de votre poche. Choisir une bonne mutuelle médecin est donc important pour limiter voire supprimer vos restes à charge.
Comment est remboursé une consultation chez un médecin ? Combien aurez-vous à payer de votre poche ? Comment choisir la meilleure mutuelle médecin ? Coover vous aide à y voir plus clair !
Sommaire
Quels critères de remboursement du médecin ?
Lorsque vous consultez un médecin, la Sécurité Sociale prend en charge une partie du coût de votre consultation. Pour ce faire, elle se base alors sur un pourcentage d'une base de remboursement (appelé tarif de convention).
Ce taux et cette base de remboursement varient selon les actes pratiqués par votre médecin :
- consultation à domicile ;
- consultation en urgence ou de nuit ;
- téléconsultation.
Exemple de remboursement d’une consultation chez un médecin à 25,00 €
La base de remboursement fixée par la Sécurité sociale est de 25,00 €. Le taux de remboursement est de 70 %. Le montant remboursé par la Sécurité Sociale est donc de 17,50 € (soit 70 % de 25 €). Il reste donc à votre charge 7,50 € (25 € – 17,50 €).
Ces taux de remboursement varient selon le conventionnement du médecin. En effet, les médecins généralistes de secteur 1 ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et sont donc mieux remboursés. Tandis que les médecins généralistes de secteur 2 ou 3 pratiquent des dépassements d'honoraires qui ne sont jamais remboursés par la CPAM.
Dans tous les cas, vous aurez un reste à charge à payer appelé ticket modérateur. Ce ticket peut toutefois être remboursé par votre mutuelle santé.
Vous êtes indépendant ?
Vous avez des salariés ?
Vous êtes un particulier ?
Quels remboursements pour une consultation d’un médecin ?
Le coût d’une consultation d’un médecin généraliste ou d’un médecin traitant varie selon son secteur de conventionnement. Ainsi, si vous consultez des médecins de secteur 2 ou 3, vous vous verrez facturer des dépassements d’honoraires qui ne seront pas remboursés par la Sécurité Sociale.
Mais attention, pour bénéficier du taux maximal de remboursement vous devez avoir déclaré un médecin traitant. En effet, si vous consultez un médecin sans en avoir déclaré, vous serez considéré comme étant hors du parcours de soins. Votre taux de remboursement passera donc de 70 % à 30 %.
Voici un tableau vous récapitulant les remboursements d'une visite chez le médecin :
| Praticien | Base de remboursement médecin | Taux de remboursement | Montant total remboursé par la Sécurité Sociale |
| Médecin en secteur 1 | 25,00 € | 70 % | 17,50 € |
| Médecin en secteur 2 | 23,00 € | 70 % | 16,10 € |
| Médecin en secteur 3 | 23,00 € | 16 % | 3,68 € |
| Médecin traitant hors parcours de soins (sans ordonnance) | 25,00 € | 30 % | 7,50 € |
Certains régimes bénéficient d'un remboursement total de la part de la Sécurité Sociale, c'est notamment le cas des personnes souffrant d'ALD (Affections de Longues Durées), des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l'Aide Médicale d'Etat (AME).
Quels remboursements sécu pour les soins pratiqués par le médecin traitant ?
Voici un tableau récapitulatif des remboursements pratiqués par la CPAM pour les principaux actes pratiqués par un médecin ou un médecin traitant :
| Soins | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant total remboursé par la Sécurité Sociale |
|---|---|---|---|
| Téléconsultation médecin généraliste | 25,00 € | 70 % | 17,50 € |
| Consultation en urgence | 30,00 € | 70 % | 21,00 € |
| Visite à domicile du médecin généraliste | 25,00 € | 70 % | 17,50 € |
| Visite de nuit entre minuit et 6 heures | 43,50 € | 70 % | 30,45 € |
| Visite de nuit entre 20 h à minuit et de 6 h à 8 h | 38,50 € | 70 % | 26,95 € |
| Consultation dans les 8 jours de la naissance d'un enfant (pour examens obligatoires) | 46,00 € | 70 % | 32,20 € |
| Consultation pour les enfants de 0 à 6 ans | 30,00 € | 70 % | 21,00 € |
Dans tous les cas, vous pouvez suivre vos remboursements médecin sur ameli.fr.
Quel est le prix d’une consultation d’un médecin ?
Voici un tableau des prix indicatifs pratiqués chez un médecin :
| Consultation | Tarif d'une consultation |
|---|---|
| Médecin secteur 1 | 25,00 € |
| Médecin secteur 2 adhérant à l'OPTAM | 30,00 € |
| Médecin secteur 2 non adhérant à l'OPTAM | 35,00 € |
| Médecin traitant secteur 3 | 50,00 € |
Le prix d'une consultation d'un médecin est variable selon son secteur de conventionnement :
- les médecins généralistes secteur 1 : ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et sont obligés d'appliqués le tarif conventionnel. Vous serez ainsi mieux remboursé ;
- les médecins généralistes secteur 2 : pratiquent des dépassements d'honoraires avec tact et mesure ;
- les médecins généralistes secteur 3 : pratiquent des dépassements d'honoraires totalement libres. Vous aurez donc des dépassements d'honoraires très importants.
A savoir : les médecins du secteur 2 adhérant à l'OPTAM pratiquent des dépassements inférieurs aux médecins non adhérents. En effet, les médecins OPTAM s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires et sont donc moins libres de fixer leurs tarifs. Ainsi, pour être davantage remboursé, privilégiez des médecins adhérant à l'OPTAM.
Comment choisir sa mutuelle médecin ?
Même si la Sécurité sociale vous rembourse une partie de votre consultation médecin, il vous restera tout de même le ticket modérateur à payer. Ce reste à charge sera d'autant plus élevé si vous consultez des médecins généralistes de secteur 2 ou 3.
Pour limiter vos dépenses, une mutuelle santé pourra venir compléter les remboursements versés par l'Assurance Maladie. En effet, les complémentaires santé remboursent quasiment toutes le ticket modérateur. Si vous consultez un médecin de secteur 1, vous n'aurez donc rien à payer.
Pour trouver la meilleure mutuelle médecin, nous vous recommandons d'utiliser un comparateur en ligne. En un clin d'oeil, vous pourrez comparer les prix de nos assureurs partenaires et ainsi trouver une mutuelle médecin pas chère.
Vous êtes indépendant ?
Vous avez des salariés ?
Vous êtes un particulier ?
Pour vérifier les remboursements auxquels vous pouvez prétendre lors d'une consultation médecin de la part de votre mutuelle santé, vous devez vérifier vos tableaux des garanties. Deux cas de figures peuvent se présenter :
- vous êtes remboursé à 100% de la base de remboursement (BR) : cela veut dire que votre mutuelle complètera le remboursement effectué par la Sécurité Sociale pour arriver à 100% du tarif conventionnel (le tarif appliqué en secteur 1).
- vous êtes remboursés au-delà de 100% de la BR : cela signifie que votre mutuelle santé prendra en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires pratiqués en secteur 2 ou 3. Vous aurez alors des restes à charge inexistants voire faibles.
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