L'OPTAM : c'est quoi ?

L'OPTAM est une option proposée aux médecins de secteur 2 dans le but d'améliorer l'accès aux soins et ainsi éviter le renoncement pour raisons financières. L'OPTAM remplace alors le Contrat d'Accès aux Soins depuis 2017.

Qu'est-ce l'OPTAM et qui peut y adhérer ? Quels sont les impacts sur les remboursements de la Sécurité Sociale et sur les dépassements d'honoraires ? Quelle est la différence entre l'OPTAM et l'OPTAM-CO ? Vos remboursements mutuelle changent-ils ? Coover fait le point sur ce dispositif.

L'OPTAM : la définition

L'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est une nouvelle option contractuelle créée en 2017 afin de limiter les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2. Il s'agit donc d'un contrat conclu entre l'Assurance Maladie et les médecins de secteur 2.

L'OPTAM a deux objectifs principaux :

  • Ce dispositif permet aux patients d'être mieux remboursés par la CPAM et leur mutuelle santé :
  • Tout en limitant les dépassements d'honoraires des médecins.

Cette adhésion est facultative, valable un an et elle est renouvelable, il est aussi possible de l’annuler à tout moment.

Les médecins de secteur 1 et de secteur 3 ne peuvent pas adhérer à l'OPTAM. Il s'agit d'un dispositif uniquement réservé aux médecins de secteur 2.

Quels dépassements d'honoraires pour un médecin secteur 2 OPTAM ?

Les médecins adhérant à l'OPTAM s’engagent à respecter un taux de dépassement d'honoraires moyen constaté sur sa spécialité et ce, au cours des trois dernières années. Avec cette précision, toutefois, que ce taux ne peut être supérieur à 100% à celui du tarif conventionnel de la sécurité sociale (secteur 1).

Exemple de dépassements d'honoraires d'un médecin généraliste :

Médecin OPTAM : le tarif de la consultation en secteur 1 est de 25 €. Les dépassements d'honoraires ne peuvent donc être supérieurs à 50 € (soit 100 % de 25 €).

Médecin non OPTAM : honoraires libres. Votre médecin est donc totalement libre dans la fixation de ses honoraires qui peuvent aller largement au-delà de 50€.

De plus, les médecins s’engagent également à pratiquer une part de leur activité en tarif opposable, c’est-à-dire, sans dépassement d’honoraires. Cela inclut les patients bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), les situations d’urgence etc. De plus, ce taux doit au moins être égal ou supérieur à celui constaté au cours des trois dernières années.

Vous êtes indépendant ?

Vous avez des salariés ?

Vous êtes un particulier ?

En résumé, les médecins adhérant OPTAM sont généralement moins chers !

OPTAM/OPTAM-CO : quelles différences ?

Il n'existe pas de grande différence entre l'OPTAM et l'OPTAM-CO. En résumé, l'OPTAM-CO est la solution spécifique des médecins spécialisés en chirurgie et obstétrique. Le praticien doit tout de même dénombrer 50 actes portant l’appellation d’acte de chirurgie ou d’acte obstétrique.

Dans les deux cas, les médecins s'engagent aux mêmes limitations.

OPTAMOPTAM-CO
Possible pour l'ensemble des médecins secteur 2Médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou gynécologie-obstétrique et ayant réalisé au moins 50 actes de chirurgie ou d’obstétrique
Limitation des dépassements d'honoraires
Partie de l'activité en tarifs opposables
Idem
Bénéficient d’une rémunération supplémentaire calculée sur l’activité réalisée en tarifs opposables (par application d’un taux de spécialité variant de 3,3 à 8,8 %)Idem
OPTAM/OPTAM-CO : c'est quoi ?

OPTAM : quels impacts sur mes remboursements de sécurité sociale ?

En plus d'être moins chères, les consultations pratiquées par les médecins adhérant à l'OPTAM sont mieux remboursées.

En effet, si vous consultez un médecin OPTAM (gynécologue, ophtalmologue etc.), vous ne serez pas remboursés sur la base des tarifs conventionnels minorés appliqués, en général, aux praticiens du secteur 2, mais sur la base des tarifs conventionnels du secteur 1. Autrement dit, la CPAM vous remboursera exactement de la même manière que si vous aviez consulté un médecin de secteur 1.

Voici un tableau récapitulatif des remboursements pour y voir plus clair :

MédecinTarif de la consultationBase de remboursementTaux de remboursementMontant total remboursé par la sécu
Généraliste secteur 125 €25 €70 %16,50 €
Généraliste secteur 2 OPTAM50 € (maximum)25 €70 %16,50 €
Généraliste secteur 2 non OPTAMhonoraires libres23 €70 %15,10 €
Spécialiste secteur 125 €25 €70 %16,50 €
Spécialiste secteur 2 OPTAM50 € (maximum)25 €70 %16,50 €
Spécialiste secteur 2 non OPTAMhonoraires libres23 €70 %15,10 €
Remboursement avec ou sans OPTAM

En plus de payer moins cher, vous serez mieux remboursé si vous consultez des médecins adhérant à l'OPTAM !

OPTAM et mutuelle santé : qu'est-ce que ça change ?

Les mutuelles remboursent davantage les médecins adhérant à l'OPTAM. Ainsi, si vous consultez un praticien signataire de l'OPTAM, vous serez mieux remboursé par votre mutuelle.

En effet, les complémentaires santé responsables limitent le remboursement des soins délivrés par les médecins non OPTAM. Ces contrats représentent près de 90 % des contrats étant donné que les employeurs sont obligés de proposer des mutuelle d'entreprise responsables.

Les mutuelles responsables ont en réalité mis en place deux plafonds différents :

  • les consultations réalisées par un médecin non OPTAM sont remboursées pour un maximum de 100 % du tarif opposable (le tarif de secteur 1), soit le double du tarif ;
  • de plus, les médecins adhérant à l'OPTAM doivent être mieux remboursés d'au moins 20 % du tarif conventionnel.

En résumé, si vous consultez un médecin non OPTAM vous serez moins bien remboursé par votre mutuelle santé et aurez des restes à charges conséquents.

Comment savoir si mon médecin adhère à l'OPTAM ?

Pour savoir si votre médecin adhère ou non à l'OPTAM, vous avez deux possibilités :

  • vous rendre sur le site ameli.fr, vous trouverez la liste des médecins adhérant à l'OPTAM ;
  • lui poser la question. Sachez que votre médecin est dans l'obligation d'afficher son secteur de conventionnement.

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