Lorsque l’on parle d’Assurance Maladie ou de mutuelle santé, revient souvent le terme de « panier de soins ». Si vous êtes salarié ou couvert par une complémentaire responsable, vous avez tout intérêt à savoir à quoi il correspond. Qu’est-ce que le panier de soins ? Quel est le niveau de prise en charge ? Qu’est-ce que la réforme 100 % santé ? Focus.
Sommaire
Qu’est-ce que le panier de soins ?
Le panier de soins a été introduit par la loi ANI de 2013, laquelle a rendu la mutuelle d’entreprise obligatoire à compter de 2016. Le panier de soins pose en fait un niveau de prise en charge minimum pour certains actes et prestations de santé. Il s’agit donc d’une sorte de couverture santé « de base » pour tous les salariés couverts par une complémentaire d’entreprise.
Le panier de soins minimum prévoit une prise en charge partagée entre l’Assurance Maladie (panier de soins « Ameli ») et la mutuelle santé collective. Un assuré hospitalisé ne payera par exemple pas le forfait hospitalier : la Sécurité Sociale et la complémentaire santé d’entreprise s’en chargeront.
Le panier de soins est une sorte de « cahier des charges » que doivent respecter les contrats de mutuelle collective dits « responsables ». Les employeurs ont l’obligation, dès lors qu’ils emploient au moins un salarié, de mettre en place une couverture santé respectant ces remboursements minimum, et donc le panier de soins. Ce dernier prévoit une prise en charge minimale :
- En optique,
- En dentaire,
- Pour le ticket modérateur (la fraction qui restait à charge pour le particulier à la suite, par exemple, d’une consultation médicale),
- Pour le forfait hospitalier.
Le leitmotiv du panier de soins est d’assurer une prise en charge minimum aux assurés sociaux, et donc de leur faciliter l’accès aux soins.
Le panier de soins obligatoire : qu’est-ce qui est compris ?
Le panier de soins concerne plusieurs types de frais et prestations de santé. Voici ce qu’il comprend :
- La prise en charge intégrale du ticket modérateur pour les consultations, actes et prestations remboursés par l’Assurance Maladie. La mutuelle responsable doit donc prendre celui-ci en charge. Cette obligation ne concerne toutefois pas le ticket modérateur des médicaments remboursés à 15 ou 35 % par la Sécu, ni celui pour les cures thermales.
- La prise en charge à 100 % du forfait journalier hospitalier, qui correspond aux frais d’hébergement et de repas du patient. Celui-ci est de 20 euros / jour en hôpital et de 15 euros / jour en établissement psychiatrique. Là encore, c’est la mutuelle d’entreprise responsable qui le payera.
- La prise en charge minimum de 125 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale pour les frais dentaires prothétiques et l’orthodontie. La réforme 100 % a toutefois amélioré les choses à ce niveau.
- La prise en charge forfaitaire pour les lunettes : tous les 2 ans, 100 euros pour une correction simple, 150 euros pour une correction mixte et 200 euros pour une correction complète. Ici aussi, la réforme 100 % santé est venue améliorer la prise en charge. Rien n’est toutefois prévu pour les lentilles.
Panier de soins en 2021 : qu’est-ce qui a changé ?
La réforme 100 % santé de 2019 est venue « améliorer » le panier de soins, avec pour objectif de supprimer totalement le reste à charge pour certains actes et prestations. Concrètement, l’assuré social n’a plus rien à débourser de sa poche pour certains frais de santé. Le panier 100 % santé concerne :
- L’optique,
- Les prothèses dentaires,
- Les prothèses auditives.
Cette réforme a été introduite progressivement depuis 2019. Au 1er janvier 2021, l’offre 100 % santé est entièrement en place. Depuis le 1er septembre 2021, un « forfait patient urgence » de 18 euros est venu remplacer le ticket modérateur de 19 euros (qui était à la charge du patient). Ce forfait est pris en charge par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé collective, et s’applique pour chaque passage aux urgences sans hospitalisation ensuite.
La prise en charge des prestations et actes compris dans le panier de soins est toujours partagée entre la complémentaire santé d’entreprise (contrat responsable) et l’Assurance Maladie.
Quels remboursements pour le « nouveau » panier de soins ?
Panier de soins et remboursements en optique
L’offre 100 % santé est une vraie avancée sur le plan de la prise en charge des frais d’optique, aussi bien pour les verres que pour les montures.
Désormais, l’opticien doit obligatoirement vous proposer au moins 34 montures (17 en deux coloris différents), et 10 pour les enfants. La monture que vous choisirez sera intégralement prise en charge dans le cadre du 100 % santé. Vous n’aurez donc plus rien à payer vous-même.
Idem pour les verres : la prise en charge sera totale. On parle ici de verres traitant l’ensemble des troubles visuels (verres correcteurs amincis avec traitement anti-rayures, anti-UV et anti-reflet).
Rien ne vous empêche de choisir des verres 100 % santé et une monture qui n’en fait pas partie. Vous devrez toutefois la payer de votre poche (la prise en charge pour celle-ci ne sera que de 100 euros au maximum).
Panier de soins et remboursements en dentaire
De nombreuses prothèses dentaires sont désormais prises en charge à 100 % par l’Assurance Maladie et la mutuelle d’entreprise : dentiers partiels ou complets, bridges et couronnes. Il s’agit là encore d’une grande avancée : le reste à charge était jusque là souvent important pour les assurés sociaux (parfois plusieurs centaines d’euros).
Un panier de soins dentaires était déjà prévu pour les personnes bénéficiant de la CMU-C, désormais remplacée par la « complémentaire santé solidaire ».
Depuis le 1er janvier 2020, de nombreux bridges et couronnes sont donc pris(es) en charge à 100 %. Depuis 2021, c’est aussi le cas de certaines prothèses amovibles (dentiers).
Dans les faits, le dentiste consulté doit obligatoirement vous proposer un devis avec un plan de traitement des soins à réaliser. Le panier 100 % santé (intégralement remboursé) doit nécessairement apparaître dans ce devis, si bien sûr les équipements prévus en font partie. Dans la négative, le dentiste doit proposer le panier aux « tarifs maitrisés » (prix plafonnés mais reste à charge pour l’assuré).
Voici la liste des équipements compris dans l’offre 100 % santé en dentaire :
- Les couronnes céramo-métalliques et les couronnes céramiques monobloc (zircone et hors zircone) pour les dents visibles (incisives, canines, premières et deuxièmes prémolaires),
- Les couronnes métalliques pour toutes les dents,
- Les bridges céramo-métalliques pour le remplacement d’une incisive,
- Les bridges entièrement métalliques pour toutes les dents,
- Les dentiers en résine (prothèses amovibles) pour tout ou partie des dents,
- Les réparations ou les changements d’éléments des dentiers.
Voici quelques exemples d’équipements désormais pris en charge à 100 % et de restes à charge moyens avant la réforme :
| Équipement | Reste à charge en 2021 | Reste à charge moyen avant la réforme | Prix plafonné |
|---|---|---|---|
| Couronne céramique (incisive, canine, 1ère pré-molaire) | Aucun | 195 euros | 500 euros |
| Couronne en zircone (incisive, canine, pré-molaire) | Aucun | 115 euros | 440 euros |
| Bridge céramique (incisive) | Aucun | 650 euros | 1465 euros |
Panier de soins et remboursements en aides auditives
Le panier de soins 100 % santé concerne aussi l’audiologie / les audio-prothèses.
Ainsi, tous les audioprothésistes doivent, depuis janvier 2020, proposer un devis comportant a minima une offre 100 % santé pour chaque oreille, sans reste à charge.
De nombreuses prothèses et aides auditives sont concernées, et notamment :
- Les contours d’oreille,
- Les dispositifs intra-auriculaire,
- Les écouteurs déportés.
D’autres « prestations » viennent avec le panier 100 % santé : 30 jours d’essai avant achat, 4 ans de garantie, prise en charge des fonctionnalités des appareils (Bluetooth par exemple)…
Panier de soins et accord de branche : quelles obligations pour l’entreprise ?
Depuis 2016, toute entreprise qui emploie au moins un salarié doit mettre en place une mutuelle groupe. Il doit en outre s’agir d’un contrat responsable, respectant le panier de soins obligatoire. Ainsi, tous les salariés du privé peuvent en bénéficier.
Les entreprises de certains secteurs doivent toutefois aller « plus loin » en matière de couverture santé complémentaire pour leurs salariés. Il s’agit de celles concernées par un accord de branche ou une convention collective. C’est par exemple le cas dans le BTP ou avec la mutuelle des hôtels-cafés-restaurants (HCR).
Concrètement, l’accord de branche (ou la convention collective) peut exiger un niveau de garanties minimum supérieur au panier de soins, afin de mieux protéger les salariés des entreprises concernées. La prise en charge pourra donc être supérieure à celle du panier.
L’entreprise concernée par un tel acte a l’obligation de s’y conformer. Elle reste cependant libre de choisir l’établissement auprès duquel elle souscrira à la mutuelle collective. Elle peut aussi, d’elle-même, aller plus loin encore en proposant une couverture santé plus complète, dans le but par exemple de renforcer son image d’employeur.
L’entreprise a intérêt à comparer un maximum de contrats de mutuelle groupe responsables afin de dénicher celui au meilleur rapport qualité des garanties / prix.
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