Formulaire ALD

Le formulaire ALD, aussi appelé protocole de soins, est un document qui permet d'informer sur les conditions de prise en charge de votre maladie. Complété par votre médecin traitant, il est envoyé à l'Assurance Maladie pour déclarer votre Affection Longue Durée et ainsi obtenir les différentes validations de votre couverture.

Retrouvez sur cette page le protocole de soins à consulter ou à télécharger, ainsi qu'un bref explicatif de l'utilité d'un tel formulaire.

Formulaire ALD à télécharger

Le formulaire ALD, ou protocole de soins, est rédigé par votre médecin traitant, en consultation avec les autres médecins ayant suivi votre affection longue durée exonérante. En cas d'hospitalisation par exemple, il peut être rédigé par un autre médecin.

Ce document est destiné à l'Assurance Maladie. Il peut être transmis par courrier postal ou via le PSE (protocole de soins électronique), accessible par votre médecin. Si ce dernier utilise le PSE pour faire la demande, la prise en charge en ALD peut être accordée très rapidement. C'est par exemple le cas pour la plupart des ALD appartenant à la liste pré-établie par décret du ministre de la Santé ALD.

Le formulaire est composé de 3 volets :

  • 1er volet : conservé par votre médecin traitant,
  • 2e volet : pour le médecin conseil de l'Assurance Maladie,
  • 3e volet : qui vous est destiné.

Vous pouvez le consulter et / ou le télécharger ci-dessous :

formulaire ald protocole de soins

Le protocole de soins est également utilisé si votre état nécessite une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à 6 mois. Il s'agit d'affections longue durée non exonérantes. On utilise le terme de "non exonérantes" car ces maladies n'ouvrent pas le droit à la suppression du ticket modérateur.

A quoi sert le formulaire ALD ?

Le formulaire Affection Longue Durée vous permet de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur (reste à charge). Ainsi, vous bénéficiez d'un remboursement à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité Sociale pour les soins et les traitements en rapport avec votre maladie. Ce protocole de soins a une durée déterminée. En fonction de votre état de santé, il peut être renouvelé.

De plus, ce formulaire comporte toutes les informations nécessaires au traitement et au suivi de votre maladie longue durée.

En principe, vous devrez présenter ce protocole de soins à chaque médecin que vous consulterez dans le cadre de votre suivi médical. Il vous sera également utile si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant. En effet, l'ALD fait partie des exceptions pour lesquelles vous restez dans le parcours de soins coordonnés même si vous n'êtes pas orienté par votre médecin traitant au préalable. Vous serez donc remboursé normalement.

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