Assurance dépendance, comment ça marche ?
Le système de protection sociale impose aux Français de se protéger obligatoirement de quatre «risques» : maladie, maternité, invalidité, vieillesse. Le problème, c’est que l’assurance vieillesse suffit très mal à faire face à ce qu’on appelle la « dépendance », c’est-à-dire la perte d’autonomie physique et mentale des personnes âgées. C’est la raison pour laquelle les assureurs proposent aujourd'hui des contrats d’assurance dépendance.
Qu'est-ce que la dépendance ?
C’est un peu le problème : les définitions ne sont pas les mêmes pour tout le monde, pouvoirs publics, assureurs privés, établissements d'accueil.
La grille AGGIR
La grille nationale Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources (AGGIR) est une grille d’évaluation instituée par les pouvoirs publics. Elle permet de mesurer l’autonomie d’une personne âgée pour lui attribuer, selon ses ressources, une aide en nature proportionnelle à ses besoins d’assistance. L'aide attribuée par les conseils généraux est l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA).
Toute personne de plus de 60 ans peut y prétendre quels que soient ses revenus. Toutefois, son montant varie en fonction des ressources et du niveau d’autonomie. Au 31 décembre 2017, 1,3 million de personnes âgées bénéficiaient de l'APA en France.
La grille AGGIR évalue le degré de dépendance, physique et psychique, dans l’accomplissement des actes quotidiens. Dans cette grille, les personnes âgées sont classées en six « Groupes Iso-Ressources » (GIR), en fonction des aides à la personne ou techniques commandées par leur état.
| GIR | Niveau de dépendance |
| GIR 1 | Personnes âgées confinées au lit, avec des fonctions mentales gravement altérées, nécessitant une présence continue d'intervenants |
| GIR 2 |
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| GIR 3 | Personnes âgées ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui ont besoin plusieurs fois par jour d'être aidées pour leur autonomie corporelle |
| GIR 4 |
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| GIR 5 | Personnes âgées ayant besoin seulement d'une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage |
| GIR 6 | Personnes âgées n'ayant pas perdu leur autonomie pour les actes essentiels de la vie courante |
Seuls les quatre premiers GIR de la grille donnent droit à l’APA, que les bénéficiaires se trouvent à domicile ou en maison de retraite, à condition qu’ils répondent aux critères d’âge et de résidence.
Les personnes âgées classées en GIR 5 et 6 peuvent prétendre à une aide ménagère proposée par leur régime de retraite ou par l’aide sociale du département. Tous les autres besoins doivent être financés en propre, par la personne âgée elle-même et sa famille.
Les enfants ont une obligation légale de s’occuper de leurs parents dans le besoin : c’est ce qu’on appelle l’« obligation alimentaire ». D’où l’intérêt de l’assurance dépendance, qui permet de provisionner de l’épargne pour faire face à ces dépenses le moment venu.
Les actes de la vie quotidienne (AVQ)
D’autres assureurs ou banques choisissent d’évaluer le degré d’autonomie par un certain nombre d’Actes de la Vie Quotidienne (AVQ) que l’assuré n’est plus capable d’effectuer.
| AVQ | Définition |
| La toilette | Capacité de satisfaire à un niveau d'hygiène corporelle conforme aux normes usuelles |
| L'habillage | Capacité de s’habiller et de se déshabiller |
| L'alimentation | Capacité de se servir et de manger de la nourriture préparée et mise à disposition. |
| La continence | Capacité d'assurer l'hygiène de l'élimination urinaire et anale (même avec des protections ou appareils chirurgicaux) |
| Le déplacement | Capacité de se déplacer sur une surface plane à l'intérieur du logement ou de quitter sa maison en cas de danger |
| Les transferts | Capacité de passer du lit à une chaise ou à un fauteuil et inversement |
Ci-après, le niveau d'incapacité calculé en fonction du nombre d'AVQ qu'il est impossible de réaliser pour une personne âgée.
| Niveau d'incapacité | |
| Niveau 1 | Incapacité d'effectuer 2 AVQ sur 6 |
| Niveau 2 | Incapacité d'effectuer 3 AVQ sur 6 |
| Niveau 3 | Incapacité d'effectuer 4 AVQ sur 6 |
| Niveau 4 | Incapacité d'effectuer 5 ou 6 AVQ sur 6 |
Les contrats d’assurance dépendance
Pour le souscripteur, le but de l’assurance dépendance est d’épargner durant sa période valide, pour se constituer une rente mensuelle qui complétera sa retraite et lui permettra de continuer à vivre à son domicile, aidé des services appropriés, ou de financer son installation dans un établissement spécialisé.
Les contrats à fonds perdus
Le premier type de contrats d’assurance dépendance est le moins cher. On l'appelle en général « contrat de prévoyance ». Comme l’assurance temporaire décès, ils sont à fonds perdus : si l’assuré meurt en parfaite santé physique et mentale, l’assureur conserve son épargne, en échange du risque pris en l’assurant.
Ces contrats sont souscrits à partir de 50 ans et jusqu’à environ 70 ans, voire 75 ans. La cotisation moyenne varie de 300 à 900 € par an, selon l’âge au moment de la souscription.
Avant de souscrire, vérifiez toujours dans le contrat les définitions choisies pour évaluer la dépendance, mais surtout qui mènera les évaluations : le médecin de l’assuré, celui de l’assureur, ou un médecin indépendant totalement impartial.
Les contrats d’assurance vie
Il s’agit là de transformer un contrat d’assurance vie en assurance « perte d’autonomie » : l’épargne accumulée sur le contrat se transforme alors en rente mensuelle en cas perte d’autonomie de l’assuré. Mais il faut en avoir les moyens : par exemple, pour percevoir une rente de 1500 € par mois, il faut d’abord avoir épargné à peu près 100 fois plus sur le contrat. Certains contrats proposent de doubler la rente en cas de dépendance partielle.
Les garanties proposées
Les contrats garantissent soit la dépendance totale, soit la dépendance partielle. Les meilleurs sont ceux qui garantissent les deux à la fois.
La dépendance totale
Elle est généralement définie comme l’impossibilité d’accomplir sans aide extérieure au moins trois des quatre actes ordinaires de la vie quotidienne : s’alimenter, se laver, se déplacer, s’habiller. Lorsqu’un état de dépendance totale ou lourde est reconnu, le versement de la rente s’effectue à hauteur de 100 % du montant prévu par le contrat.
La dépendance partielle
Elle est évaluée en fonction des critères définis au contrat. Par exemple :
- Le fait d’avoir besoin d’aide pour se lever, se coucher, s’asseoir et effectuer quelques activités corporelles, y compris la préparation des repas ;
- Quand la personne assurée a besoin d’être aidée quotidiennement et plusieurs fois par jour pour son autonomie corporelle.
Les prestations complémentaires
De nombreux contrats d’assurance dépendance proposent, en annexe des prestations d’assistance destinées à orienter et aider l’assuré dépendant, ou sa famille, pour trouver l’établissement adapté, mettre en place des services d’aide à domicile et lui proposer, le cas échéant, un soutien psychologique.
Combien coûte l'assurance dépendance ?
Le montant des primes dépend de l’âge de l’assuré au moment de la souscription : plus il est âgé, plus le risque de dépendance est important et plus la cotisation est élevée. Tout dépend aussi de la rente que l’assuré souhaite se constituer : plus son montant sera important, plus il faudra verser d’épargne au contrat.
De plus, si l’assuré choisit d’assurer une dépendance partielle et totale, ses primes seront plus élevées que s’il n’assure qu’une dépendance totale. Enfin, des surprimes peuvent être appliquées si les examens de santé du souscripteur ne sont pas satisfaisants pour l’assureur.
Le montant de la rente choisi à la souscription n’est pas fixe : il est régulièrement revalorisé par l’assureur, selon un taux et dans les conditions décidées au contrat.
Au cours de la phase d’épargne, les primes peuvent augmenter. L’assuré peut refuser cette augmentation, mais dans ce cas sa future rente sera réduite proportionnellement.
Certains contrats intègrent la possibilité d’avoir des difficultés financières en cours de route. Ils garantissent alors une indemnité calculée sur les montants versés, même si l’assuré a cessé de cotiser. Cela s’appelle la « mise en réduction ».
Les rentes des contrats prévoyance ne sont pas imposables et les contrats d’assurance dépendance sont exonérés de la taxe sur les conventions d’assurance.
Les conditions d'âge et de santé
On peut souscrire une assurance dépendance dès l’âge de 40 ans et jusqu’à 77 ans. Au-delà, certains assureurs acceptent les contrats, mais comme le risque de dépendance est plus important, le tarif est plus cher.
Par ailleurs, le souscripteur doit remplir un questionnaire de santé, voire passer un examen médical devant un médecin-conseil. Si l’assureur considère que le souscripteur présente un risque de dépendance plus important que la moyenne et ne correspond pas à ses critères, il peut refuser de l’assurer ou accepter moyennant une surprime.
Les délais de carence et de franchise
La carence est le délai durant lequel les garanties ne peuvent pas encore être mises en place, après la souscription du contrat. La franchise est le délai entre le constat que le risque s’est déclaré et la prise en charge par l’assureur.
La carence
Tous les contrats de dépendance comportent un délai de carence compris entre un et trois ans, à partir de la date de souscription du contrat. Pendant ce délai, la personne assurée ne sera pas garantie si l’état de dépendance survient.
Dans cette hypothèse, aucune indemnité ne peut être perçue : le contrat est alors clôturé, mais l’assureur doit rembourser les cotisations déjà versées par l’assuré.
Le délai de carence ne s’applique pas en cas de dépendance d’origine accidentelle.
La franchise
Une fois la dépendance constatée, certains assureurs appliquent un délai de franchise de 90 jours, à compter de la reconnaissance de l’état de dépendance. La rente ne commence à être versée qu’au terme de ce délai.
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