Assurance dépendance, comment ça marche ?

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Le système de protection sociale impose aux Français de se protéger obligatoirement de quatre «risques» : maladie, maternité, invalidité, vieillesse. Le problème, c’est que l’assurance vieillesse suffit très mal à faire face à ce qu’on appelle la « dépendance », c’est-à-dire la perte d’autonomie physique et mentale des personnes âgées. C’est la raison pour laquelle les assureurs proposent aujourd’hui des contrats d’assurance dépendance.

Qu’est-ce que la dépendance ?

C’est un peu le problème : les définitions ne sont pas les mêmes pour tout le monde, pouvoirs publics, assureurs privés, établissements d’accueil.

La grille AGGIR

La grille nationale Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources (AGGIR) est une grille d’évaluation instituée par les pouvoirs publics. Elle permet de mesurer l’autonomie d’une personne âgée pour lui attribuer, selon ses ressources, une aide en nature proportionnelle à ses besoins d’assistance. L’aide attribuée par les conseils généraux est l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA).

Toute personne de plus de 60 ans peut y prétendre quels que soient ses revenus. Toutefois, son montant varie en fonction des ressources et du niveau d’autonomie. Au 31 décembre 2017, 1,3 million de personnes âgées bénéficiaient de l’APA en France.

La grille AGGIR évalue le degré de dépendance, physique et psychique, dans l’accomplissement des actes quotidiens. Dans cette grille, les personnes âgées sont classées en six « Groupes Iso­-Ressources » (GIR), en fonction des aides à la personne ou techniques commandées par leur état.

GIRNiveau de dépendance
GIR 1Personnes âgées confinées au lit, avec des fonctions mentales gravement altérées, nécessitant une présence continue d’intervenants
GIR 2
  • Personnes âgées confinées au lit, avec des fonctions intellectuelles pas totalement altérées, nécessitant une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante
  • Personnes âgées dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer
GIR 3Personnes âgées ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui ont besoin plusieurs fois par jour d’être aidées pour leur autonomie corporelle
GIR 4
  • Personnes âgées n’assumant pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur de leur logement, elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l’habillage
  • Personnes n’ayant pas de problèmes locomoteurs mais devant être aidées pour les activités corporelles et les repas
GIR 5Personnes âgées ayant besoin seulement d’une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage
GIR 6Personnes âgées n’ayant pas perdu leur autonomie pour les actes essentiels de la vie courante

Seuls les quatre premiers GIR de la grille donnent droit à l’APA, que les bénéficiaires se trouvent à domicile ou en maison de retraite, à condition qu’ils répondent aux critères d’âge et de résidence.

Les personnes âgées classées en GIR 5 et 6 peuvent prétendre à une aide ménagère proposée par leur régime de retraite ou par l’aide sociale du département. Tous les autres besoins doivent être financés en propre, par la personne âgée elle-même et sa famille.

Les actes de la vie quotidienne (AVQ)

D’autres assureurs ou banques choisissent d’évaluer le degré d’autonomie par un certain nombre d’Actes de la Vie Quotidienne (AVQ) que l’assuré n’est plus capable d’effectuer.

AVQDéfinition
La toiletteCapacité de satisfaire à un niveau d’hygiène corporelle conforme aux normes usuelles
L’habillageCapacité de s’habiller et de se déshabiller
L’alimentationCapacité de se servir et de manger de la nourriture préparée et mise à disposition.
La continenceCapacité d’assurer l’hygiène de l’élimination urinaire et anale (même avec des protections ou appareils chirurgicaux)
Le déplacementCapacité de se déplacer sur une surface plane à l’intérieur du logement ou de quitter sa maison en cas de danger
Les transfertsCapacité de passer du lit à une chaise ou à un fauteuil et inversement

Ci-après, le niveau d’incapacité calculé en fonction du nombre d’AVQ qu’il est impossible de réaliser pour une personne âgée.

Niveau d’incapacité
Niveau 1Incapacité d’effectuer 2 AVQ sur 6
Niveau 2Incapacité d’effectuer 3 AVQ sur 6
Niveau 3Incapacité d’effectuer 4 AVQ sur 6
Niveau 4Incapacité d’effectuer 5 ou 6 AVQ sur 6

Les contrats d’assurance dépendance

Pour le souscripteur, le but de l’assurance dépendance est d’épargner durant sa période valide, pour se constituer une rente mensuelle qui complétera sa retraite et lui permettra de continuer à vivre à son domicile, aidé des services appropriés, ou de financer son installation dans un établissement spécialisé.

Les contrats à fonds perdus

Le premier type de contrats d’assurance dépendance est le moins cher. On l’appelle en général « contrat de prévoyance ». Comme l’assurance temporaire décès, ils sont à fonds perdus : si l’assuré meurt en parfaite santé physique et mentale, l’assureur conserve son épargne, en échange du risque pris en l’assurant.

Ces contrats sont souscrits à partir de 50 ans et jusqu’à environ 70 ans, voire 75 ans. La cotisation moyenne varie de 300 à 900 € par an, selon l’âge au moment de la souscription.

Les contrats d’assurance vie

Il s’agit là de transformer un contrat d’assurance vie en assurance « perte d’autonomie » : l’épargne accumulée sur le contrat se transforme alors en rente mensuelle en cas perte d’autonomie de l’assuré. Mais il faut en avoir les moyens : par exemple, pour percevoir une rente de 1500 € par mois, il faut d’abord avoir épargné à peu près 100 fois plus sur le contrat. Certains contrats proposent de doubler la rente en cas de dépendance partielle.

Les garanties proposées

Les contrats garantissent soit la dépendance totale, soit la dépendance partielle. Les meilleurs sont ceux qui garantissent les deux à la fois.

La dépendance totale

Elle est généralement définie comme l’impossibilité d’accomplir sans aide extérieure au moins trois des quatre actes ordinaires de la vie quotidienne : s’alimenter, se laver, se déplacer, s’habiller. Lorsqu’un état de dépendance totale ou lourde est reconnu, le versement de la rente s’effectue à hauteur de 100 % du montant prévu par le contrat.

La dépendance partielle

Elle est évaluée en fonction des critères définis au contrat. Par exemple :

  • Le fait d’avoir besoin d’aide pour se lever, se coucher, s’asseoir et effectuer quelques activités corporelles, y compris la préparation des repas ;
  • Quand la personne assurée a besoin d’être aidée quotidiennement et plusieurs fois par jour pour son autonomie corporelle.

Les prestations complémentaires

De nombreux contrats d’assurance dépendance proposent, en annexe des prestations d’assistance destinées à orienter et aider l’assuré dépendant, ou sa famille, pour trouver l’établissement adapté, mettre en place des services d’aide à domicile et lui proposer, le cas échéant, un soutien psychologique.

Combien coûte l’assurance dépendance ?

Le montant des primes dépend de l’âge de l’assuré au moment de la souscription : plus il est âgé, plus le risque de dépendance est important et plus la cotisation est élevée. Tout dépend aussi de la rente que l’assuré souhaite se constituer : plus son montant sera important, plus il faudra verser d’épargne au contrat.

De plus, si l’assuré choisit d’assurer une dépendance partielle et totale, ses primes seront plus élevées que s’il n’assure qu’une dépendance totale. Enfin, des surprimes peuvent être appliquées si les examens de santé du souscripteur ne sont pas satisfaisants pour l’assureur.

Le montant de la rente choisi à la souscription n’est pas fixe : il est régulièrement revalorisé par l’assureur, selon un taux et dans les conditions décidées au contrat.

Certains contrats intègrent la possibilité d’avoir des difficultés financières en cours de route. Ils garantissent alors une indemnité calculée sur les montants versés, même si l’assuré a cessé de cotiser. Cela s’appelle la « mise en réduction ».

Les rentes des contrats prévoyance ne sont pas imposables et les contrats d’assurance dépendance sont exonérés de la taxe sur les conventions d’assurance.

Les conditions d’âge et de santé

On peut souscrire une assurance dépendance dès l’âge de 40 ans et jusqu’à 77 ans. Au-delà, certains assureurs acceptent les contrats, mais comme le risque de dépendance est plus important, le tarif est plus cher.

Par ailleurs, le souscripteur doit remplir un questionnaire de santé, voire passer un examen médical devant un médecin-conseil. Si l’assureur considère que le souscripteur présente un risque de dépendance plus important que la moyenne et ne correspond pas à ses critères, il peut refuser de l’assurer ou accepter moyennant une surprime.

Les délais de carence et de franchise

La carence est le délai durant lequel les garanties ne peuvent pas encore être mises en place, après la souscription du contrat. La franchise est le délai entre le constat que le risque s’est déclaré et la prise en charge par l’assureur.

La carence

Tous les contrats de dépendance comportent un délai de carence compris entre un et trois ans, à partir de la date de souscription du contrat. Pendant ce délai, la personne assurée ne sera pas garantie si l’état de dépendance survient.

Dans cette hypothèse, aucune indemnité ne peut être perçue : le contrat est alors clôturé, mais l’assureur doit rembourser les cotisations déjà versées par l’assuré.

La franchise

Une fois la dépendance constatée, certains assureurs appliquent un délai de franchise de 90 jours, à compter de la reconnaissance de l’état de dépendance. La rente ne commence à être versée qu’au terme de ce délai.

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