Consultation pédiatre : quels remboursements par la sécurité sociale ?
Les remboursements d'une consultation chez un pédiatre varient selon plusieurs critères (secteur de conventionnement, parcours de soins, types d'actes etc.). Il est donc parfois difficile de s'y retrouver et de savoir combien vous allez devoir payer de votre poche. Choisir une bonne mutuelle pédiatre est donc important pour limiter voire supprimer vos restes à charge.
Comment est remboursé une consultation chez un pédiatre ? Combien aurez-vous à payer de votre poche ? Comment choisir la meilleure mutuelle pédiatre ? Coover vous aide à y voir plus clair !
Sommaire
Quels critères de remboursement du pédiatre ?
Lorsque vous consultez un pédiatre, la Sécurité Sociale prend en charge une partie du coût de votre consultation. Pour ce faire, elle se base alors sur un pourcentage d'une base de remboursement (appelé tarif de convention).
Ce taux et cette base de remboursement varient selon les actes pratiqués par votre pédiatre :
- consultation pour examens obligatoires après une naissance ;
- consultation des enfants jusqu'à 16 ans.
Exemple de remboursement d’une consultation chez un pédiatre à 32,00 €
La base de remboursement fixée par la Sécurité sociale est de 32,00 €. Le taux de remboursement est de 70 %. Le montant remboursé par la Sécurité Sociale est donc de 22,40 € (soit 70 % de 32 €). Il reste donc à votre charge 9,60 € (32 € – 22,40 €).
Ces taux de remboursement varient selon le conventionnement du pédiatre. En effet, les pédiatres de secteur 1 ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et sont donc mieux remboursés. Tandis que les pédiatres de secteur 2 ou 3 pratiquent des dépassements d'honoraires qui ne sont jamais remboursés par la CPAM.
Dans tous les cas, vous aurez un reste à charge à payer appelé ticket modérateur. Ce ticket peut toutefois être remboursé par votre mutuelle santé.
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Quels remboursements pour une consultation d'un pédiatre ?
Dans certains cas, pour être remboursé à hauteur de 100 % du tarif de la Sécurité sociale, vous devez en amont consulter votre médecin traitant. Ce système est appelé parcours coordonné de soins. En effet, c'est à votre médecin traitant de vous délivrer une ordonnance vous "autorisant" à consulter votre pédiatre. Sans ordonnance votre remboursement pédiatre sera donc minoré.
Toutefois, les pédiatres n'entrent pas dans le champ de ce système. Vous pouvez ainsi consulter directement votre pédiatre sans passer par votre médecin traitant. Vous serez remboursé de la même manière.
Voici un tableau vous récapitulant les remboursements d'une visite chez le pédiatre :
| Praticien | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé par la Sécurité Sociale |
|---|---|---|---|
| Pédiatre secteur 1 : consultation enfant de moins de 6 ans | 32 € | 70 % | 22,40 € |
| Pédiatre secteur 1 : consultation enfant de de 6 à 16 ans si déclaré médecin traitant | 28 € | 70 % | 19,60 € |
| Pédiatre secteur 1 : consultation enfant de de 6 à 16 non déclaré médecin traitant | 30 € | 70 % | 21 € |
| Pédiatre secteur 2 : consultant enfant de moins de 2 ans | 28 € | 70 % | 19,60 € |
| Pédiatre secteur 2 : consultant enfant de plus de 2 ans | 23 € | 70 % | 16,10 € |
Certains régimes bénéficient d'un remboursement total de la part de la Sécurité Sociale, c'est notamment le cas des personnes souffrant d'ALD (Affections de Longues Durées), des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l'Aide Médicale d'Etat (AME).
Quels remboursements sécu pour les soins pratiqués par le pédiatre ?
Voici un tableau récapitulatif des remboursements pratiqués par la CPAM pour les principaux actes pratiqués par un pédiatre :
| Soins | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant total remboursé par la Sécurité Sociale |
|---|---|---|---|
| Consultation d'un pédiatre complexe | 46,00 € | 100 % | 46,00 € |
Dans tous les cas, vous pouvez suivre vos remboursements pédiatre sur ameli.fr.
Quel est le prix d'une consultation d'un pédiatre ?
Voici un tableau des prix indicatifs pratiqués chez un pédiatre :
| Consultation | Tarif d'une consultation |
|---|---|
| Pédiatre secteur 1 | 32,00 € |
| Pédiatre secteur 2 adhérant à l'OPTAM | 40,00 € |
| Pédiatre secteur 2 non adhérant à l'OPTAM | 55,00 € |
| Pédiatre secteur 3 | 70,00 € |
Le prix d'une consultation d'un pédiatre est variable selon son secteur de conventionnement :
- les pédiatres secteur 1 : ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et sont obligés d'appliqués le tarif conventionnel. Vous serez ainsi mieux remboursé ;
- les pédiatres secteur 2 : pratiquent des dépassements d'honoraires avec tact et mesure ;
- les pédiatres secteur 3 : pratiquent des dépassements d'honoraires totalement libres. Vous aurez donc des dépassements d'honoraires très importants.
A savoir : les médecins du secteur 2 adhérant à l'OPTAM pratiquent des dépassements inférieurs aux médecins non adhérents. En effet, les médecins OPTAM s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires et sont donc moins libres de fixer leurs tarifs. Ainsi, pour être davantage remboursé, privilégiez des médecins adhérant à l'OPTAM.
Comment choisir sa mutuelle pédiatre ?
Même si la Sécurité sociale vous rembourse une partie de votre consultation pédiatre, il vous restera tout de même le ticket modérateur à payer. Ce reste à charge sera d'autant plus élevé si vous consultez des pédiatres de secteur 2 ou 3.
Pour limiter vos dépenses, une mutuelle santé pourra venir compléter les remboursements versés par l'Assurance Maladie. En effet, les complémentaires santé remboursent quasiment toutes le ticket modérateur. Si vous consultez un médecin de secteur 1, vous n'aurez donc rien à payer.
Pour trouver la meilleure mutuelle pédiatre, nous vous recommandons d'utiliser un comparateur en ligne. En un clin d'oeil, vous pourrez comparer les prix de nos assureurs partenaires et ainsi trouver une mutuelle pédiatre pas chère.
Vous êtes indépendant ?
Vous avez des salariés ?
Vous êtes un particulier ?
Pour vérifier les remboursements auxquels vous pouvez prétendre lors d'une consultation médecin de la part de votre mutuelle santé, vous devez vérifier vos tableaux des garanties. Deux cas de figures peuvent se présenter :
- vous êtes remboursé à 100% de la base de remboursement (BR) : cela veut dire que votre mutuelle complètera le remboursement effectué par la Sécurité Sociale pour arriver à 100% du tarif conventionnel (le tarif appliqué en secteur 1).
- vous êtes remboursés au-delà de 100% de la BR : cela signifie que votre mutuelle santé prendra en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires pratiqués en secteur 2 ou 3. Vous aurez alors des restes à charge inexistants voire faibles.
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