Les remboursements d'une consultation chez un pédiatre varient selon plusieurs critÚres (secteur de conventionnement, parcours de soins, types d'actes etc.). Il est donc parfois difficile de s'y retrouver et de savoir combien vous allez devoir payer de votre poche. Choisir une bonne mutuelle pédiatre est donc important pour limiter voire supprimer vos restes à charge.
Comment est remboursé une consultation chez un pédiatre ? Combien aurez-vous à payer de votre poche ? Comment choisir la meilleure mutuelle pédiatre ? Coover vous aide à y voir plus clair !
Sommaire
Quels critÚres de remboursement du pédiatre ?
Lorsque vous consultez un pédiatre, la Sécurité Sociale prend en charge une partie du coût de votre consultation. Pour ce faire, elle se base alors sur un pourcentage d'une base de remboursement (appelé tarif de convention).
Ce taux et cette base de remboursement varient selon les actes pratiqués par votre pédiatre :
- consultation pour examens obligatoires aprĂšs une naissance ;
- consultation des enfants jusqu'Ă 16 ans.
Exemple de remboursement dâune consultation chez un pĂ©diatre Ă 32,00 âŹ
La base de remboursement fixĂ©e par la SĂ©curitĂ© sociale est de 32,00 âŹ. Le taux de remboursement est de 70 %. Le montant remboursĂ© par la SĂ©curitĂ© Sociale est donc de 22,40 ⏠(soit 70 % de 32 âŹ). Il reste donc Ă votre charge 9,60 ⏠(32 ⏠â 22,40 âŹ).
Ces taux de remboursement varient selon le conventionnement du pédiatre. En effet, les pédiatres de secteur 1 ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et sont donc mieux remboursés. Tandis que les pédiatres de secteur 2 ou 3 pratiquent des dépassements d'honoraires qui ne sont jamais remboursés par la CPAM.
Dans tous les cas, vous aurez un reste Ă charge Ă payer appelĂ© ticket modĂ©rateur. Ce ticket peut toutefois ĂȘtre remboursĂ© par votre mutuelle santĂ©.
Vous ĂȘtes indĂ©pendant ?
Vous avez des salariés ?
Vous ĂȘtes un particulier ?
Quels remboursements pour une consultation d’un pĂ©diatre ?
Dans certains cas, pour ĂȘtre remboursĂ© Ă hauteur de 100 % du tarif de la SĂ©curitĂ© sociale, vous devez en amont consulter votre mĂ©decin traitant. Ce systĂšme est appelĂ© parcours coordonnĂ© de soins. En effet, c'est Ă votre mĂ©decin traitant de vous dĂ©livrer une ordonnance vous "autorisant" Ă consulter votre pĂ©diatre. Sans ordonnance votre remboursement pĂ©diatre sera donc minorĂ©.
Toutefois, les pĂ©diatres n'entrent pas dans le champ de ce systĂšme. Vous pouvez ainsi consulter directement votre pĂ©diatre sans passer par votre mĂ©decin traitant. Vous serez remboursĂ© de la mĂȘme maniĂšre.
Voici un tableau vous récapitulant les remboursements d'une visite chez le pédiatre :
| Praticien | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé par la Sécurité Sociale |
|---|---|---|---|
| Pédiatre secteur 1 : consultation enfant de moins de 6 ans | 32 ⏠| 70 % | 22,40 ⏠|
| Pédiatre secteur 1 : consultation enfant de de 6 à 16 ans si déclaré médecin traitant | 28 ⏠| 70 % | 19,60 ⏠|
| Pédiatre secteur 1 : consultation enfant de de 6 à 16 non déclaré médecin traitant | 30 ⏠| 70 % | 21 ⏠|
| Pédiatre secteur 2 : consultant enfant de moins de 2 ans | 28 ⏠| 70 % | 19,60 ⏠|
| Pédiatre secteur 2 : consultant enfant de plus de 2 ans | 23 ⏠| 70 % | 16,10 ⏠|
Certains régimes bénéficient d'un remboursement total de la part de la Sécurité Sociale, c'est notamment le cas des personnes souffrant d'ALD (Affections de Longues Durées), des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l'Aide Médicale d'Etat (AME).
Quels remboursements sécu pour les soins pratiqués par le pédiatre ?
Voici un tableau récapitulatif des remboursements pratiqués par la CPAM pour les principaux actes pratiqués par un pédiatre :
| Soins | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant total remboursé par la Sécurité Sociale |
|---|---|---|---|
| Consultation d'un pédiatre complexe | 46,00 ⏠| 100 % | 46,00 ⏠|
Dans tous les cas, vous pouvez suivre vos remboursements pédiatre sur ameli.fr.
Quel est le prix d’une consultation d’un pĂ©diatre ?
Voici un tableau des prix indicatifs pratiqués chez un pédiatre :
| Consultation | Tarif d'une consultation |
|---|---|
| Pédiatre secteur 1 | 32,00 ⏠|
| Pédiatre secteur 2 adhérant à l'OPTAM | 40,00 ⏠|
| Pédiatre secteur 2 non adhérant à l'OPTAM | 55,00 ⏠|
| Pédiatre secteur 3 | 70,00 ⏠|
Le prix d'une consultation d'un pédiatre est variable selon son secteur de conventionnement :
- les pédiatres secteur 1 : ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et sont obligés d'appliqués le tarif conventionnel. Vous serez ainsi mieux remboursé ;
- les pédiatres secteur 2 : pratiquent des dépassements d'honoraires avec tact et mesure ;
- les pédiatres secteur 3 : pratiquent des dépassements d'honoraires totalement libres. Vous aurez donc des dépassements d'honoraires trÚs importants.
A savoir : les mĂ©decins du secteur 2 adhĂ©rant Ă l'OPTAM pratiquent des dĂ©passements infĂ©rieurs aux mĂ©decins non adhĂ©rents. En effet, les mĂ©decins OPTAM s'engagent Ă limiter leurs dĂ©passements d'honoraires et sont donc moins libres de fixer leurs tarifs. Ainsi, pour ĂȘtre davantage remboursĂ©, privilĂ©giez des mĂ©decins adhĂ©rant Ă l'OPTAM.
Comment choisir sa mutuelle pédiatre ?
MĂȘme si la SĂ©curitĂ© sociale vous rembourse une partie de votre consultation pĂ©diatre, il vous restera tout de mĂȘme le ticket modĂ©rateur Ă payer. Ce reste Ă charge sera d'autant plus Ă©levĂ© si vous consultez des pĂ©diatres de secteur 2 ou 3.
Pour limiter vos dépenses, une mutuelle santé pourra venir compléter les remboursements versés par l'Assurance Maladie. En effet, les complémentaires santé remboursent quasiment toutes le ticket modérateur. Si vous consultez un médecin de secteur 1, vous n'aurez donc rien à payer.
Pour trouver la meilleure mutuelle pédiatre, nous vous recommandons d'utiliser un comparateur en ligne. En un clin d'oeil, vous pourrez comparer les prix de nos assureurs partenaires et ainsi trouver une mutuelle pédiatre pas chÚre.
Vous ĂȘtes indĂ©pendant ?
Vous avez des salariés ?
Vous ĂȘtes un particulier ?
Pour vérifier les remboursements auxquels vous pouvez prétendre lors d'une consultation médecin de la part de votre mutuelle santé, vous devez vérifier vos tableaux des garanties. Deux cas de figures peuvent se présenter :
- vous ĂȘtes remboursĂ© Ă 100% de la base de remboursement (BR) : cela veut dire que votre mutuelle complĂštera le remboursement effectuĂ© par la SĂ©curitĂ© Sociale pour arriver Ă 100% du tarif conventionnel (le tarif appliquĂ© en secteur 1).
- vous ĂȘtes remboursĂ©s au-delĂ de 100% de la BR : cela signifie que votre mutuelle santĂ© prendra en charge tout ou partie des dĂ©passements dâhonoraires pratiquĂ©s en secteur 2 ou 3. Vous aurez alors des restes Ă charge inexistants voire faibles.
Un expert vous répondra