Assurance volontaire CPAM : comment ça marche ?

L'assurance volontaire arrêt de travail (AVAT) permet aux TNS de bénéficier certains remboursements des dépenses de santé en cas d'arrêt de travail.

Quels remboursements sont prévus par l'AVAT ? Quelle prise en charge des dépenses pour un indépendant qui n'a pas souscrit l'AVAT ? Quelles prestations pour les salariés ? Quelles spécificités pour le personnel soignant en cette période de Covid ? Coover répond à toutes vos questions dans cet article.

Qu’est-ce que l’assurance volontaire arrêt de travail / maladie professionnelle ?

L'assurance volontaire, également appelée AVAT (Assurance Volontaire Arrêt de Travail) s’adresse aux TNS qu’ils soient professions libérales (médicales ou autres), artisans ou commerçants (ainsi que leur conjoint collaborateur) et prévoit :

  • La prise en charge à 100 % des frais de santé (médecine, hospitalisation, pharmacie, appareillage, réadaptation fonctionnelle et rééducation professionnelle) avec tiers payant intégral ;
  • Le versement d’une indemnité en capital (taux < 10 %) ou d’une rente (taux > 10 %) en cas d’incapacité permanente ;
  • Le remboursement des frais funéraires en cas de décès (dans la limite de 1714 €) ainsi que le versement d’une rente aux ayants droits.

La branche AT/MP de la Sécurité sociale permet donc de faire bénéficier à tout salarié victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle de prestations complémentaires à celles de la branche maladie.

En revanche, l’AVAT ne prévoit pas la prise en charge des dépassements d’honoraires (sauf sur les prothèses dentaires et certains produits d’appareillage qui font l’objet d’une prise en charge jusqu’à 150 %). Elle ne prévoit pas non plus le versement de prestations en cas d’arrêt de travail.

Quelle prise en charge pour le TNS qui n’a pas souscrit l’assurance volontaire AT/MP ?

Le TNS qui n’a pas souscrit l’assurance volontaire AT/MP ne doit pas pour autant assumer seul les frais de santé occasionnés par un accident ou une maladie d’origine professionnelle.

En effet, ceux-ci seront pris en charge par la branche maladie de la Sécurité Sociale :

  • les frais de santé est assurée selon les taux de remboursement de base (70 % pour une consultation médicale et 80 % en cas d’hospitalisation) avec avance des frais s’il y a lieu. De façon générale, le TNS améliorera ses remboursements grâce à sa complémentaire santé.
  • les arrêts de travail assurées par le régime obligatoire dont dépend le TNS sachant que ses franchises ne diffèreront pas selon l’origine de l’accident ou de la maladie professionnelle ou non.

Une indemnisation complémentaire sera possible si le TNS a adhéré à un contrat de prévoyance professionnelle.

Ainsi en cas d’AT/MP, un travailleur indépendant qui n’a pas souscrit à l’assurance volontaire ne pourra obtenir le bénéfice des prestations prévues par cette branche et détaillées ci-dessous. Il reste néanmoins bénéficiaire des prestations de la branche maladie.

Zoom Covid-19 : quelle couverture pour le personnel soignants?

Le 21 avril 2020, le ministre de la Santé a annoncé que la COVID-19 serait automatiquement reconnue comme maladie professionnelle pour tous les soignants qu’ils soient salariés ou libéraux.

Il s’agit d’une grande avancée pour les salariés qui n’auront pas à rapporter la preuve de l’origine de la maladie et bénéficieront alors d’une meilleure couverture.

Quels impact en cas d'arrêt de travail pour le personnel soignant TNS ?

Les indemnités journalières des soignants TNS sont normalement les suivantes :

  • Médecins : Versées par la CARMF avec une franchise de 90 jours
  • Auxiliaires médicaux : Versées par la CARPIMKO avec une franchise de 90 jours
  • Dentistes et sages-femmes : Versées par la CARCDSF avec une franchise de 90 jours
  • Pharmaciens et biologistes : La CAVP ne verse aucune indemnité journalière

Or, ces régimes obligatoires ne segmentent pas leur prise en charge selon que l’arrêt de travail du TNS trouve son origine dans l’exercice de sa profession ou non. Il en va de même pour l’indemnisation versée au titre d’un contrat de prévoyance professionnelle.

Cette reconnaissance automatique est donc sans impact en matière d’arrêt de travail.

Rappel : les médecins et les auxiliaires médicaux bénéficient de dispositifs d’indemnisation exceptionnels durant cette période de crise sanitaire.

Quels impacts sur les frais de santé du soignant TNS ?

Des précisions restent à apporter par le gouvernement pour savoir si cette annonce s’accompagnera d’un élargissement de la prise en charge à 100 % des frais de santé.

Pour ceux ont souscrit l’assurance volontaire AT/MP, ils bénéficieront d’une prise en charge à 100 %.

Pour les autres, si la prise en charge à 100 % n’est pas étendue, les soins continueront, comme aujourd’hui, à être pris en charge au taux de remboursement de base et la complémentaire santé viendra jouer son rôle.

Quelles prestations sont prévues par le régime AT/MP pour les salariés ?

Selon l’article L. 431-1 du CSS, les prestations accordées en cas d’AT/MP sont les suivantes :

  • Prise en charge des frais de santé consécutifs à l’AT/MP à hauteur du tarif de convention (soit 100 % BR ou 100 % TM). Les frais de prothèses dentaires de produits d’appareillage sont quant à eux prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 150 % BR.
  • Versement d’une indemnité journalière pendant la période d’incapacité (L. 433-1 du CSS). Toutefois cette indemnité bénéficie seulement aux travailleurs salariés. Attention, les travailleurs indépendants ayant souscrits l’AVAT ne peuvent en bénéficier.
  • Frais funéraires (sur justificatif, dans la limite de 1 714 euros au 01/01/2020).
  • Charge des prestations et indemnités prévues par le présent livre incombe aux caisses d’assurance maladie.

Enfin, la reconnaissance de l’AT/MP permet à l’assuré social de bénéficier d’un tiers-payant intégral et de ne pas avancer les frais pris en charge par la Sécurité Sociale auprès du professionnel de santé comme le prévoit le dernier alinéa de l’article L. 432-3 du CSS :

« Les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent demander d’honoraires à la victime qui présente la feuille d’accident prévue à l’article L. 441-5, sauf le cas de dépassement de tarif dans les conditions prévues à l’article L. 162-35 et dans la mesure de ce dépassement ».

Foire aux questions

Les frais de santé résultant d’un accident ou d’une maladie d’origine professionnelle sont-ils pris en charge lorsque le TNS n’a pas souscrit l’assurance volontaire AT/MP ?

Oui, ses frais de santé seront couverts selon les taux de remboursement de base de la branche Maladie de la Sécurité Sociale sachant (70 % pour les consultations médicales et 80 % pour les frais d’hospitalisation) avec l’avance des frais s’il y a lieu.

Pourquoi entend-t-on parfois parler de TNS qui auraient eu à assumer seuls leurs frais de santé à la suite d’un accident du travail ?

La branche AT/MP de la Sécurité Sociale ne prend pas en charge les frais de santé du TNS occasionnés suite à un accident ou maladie d’origine professionnelle, ceux-ci étant pris en charge par la branche maladie.
La Caisse Nationale d’Assurance Maladie a rappelé que le travailleur indépendant qui est victime d’un accident à l’occasion de l’exercice de son activité professionnelle, doit être indemnisé par les CPAM au titre de l’assurance maladie, tant pour les soins de santé qu’au titre des indemnités journalières.

Un exploitant agricole est-il éligible à l’assurance volontaire AT/MP ?

L'exploitant agricole n'est pas éligible à l'assurance volontaire AT/MP car il est automatiquement assuré contre ces risques par l’ATEXA gérée par la MSA.

Notez cet article

Note moyenne 3 / 5. Votes : 2


Un expert vous répondra