Consultation ORL : quels remboursements par la sécurité sociale ?
Les remboursements d'une consultation chez un ORL varient selon plusieurs critères (secteur de conventionnement, parcours de soins, types d'actes etc.). Il est donc parfois difficile de s'y retrouver et de savoir combien vous allez devoir payer de votre poche. Choisir une bonne mutuelle ORL est donc important pour limiter voire supprimer vos restes à charge.
Comment est remboursé une consultation chez un ORL ? Combien aurez-vous à payer de votre poche ? Comment choisir la meilleure mutuelle ORL ? Coover vous aide à y voir plus clair !
Sommaire
Quels critères de remboursement de l'ORL ?
Lorsque vous consultez un ORL, la Sécurité Sociale prend en charge une partie du coût de votre consultation. Pour ce faire, elle se base alors sur un pourcentage d'une base de remboursement (appelé tarif de convention).
Ce taux et cette base de remboursement varient selon les actes pratiqués par votre ORL :
- Mise en place de prothèse auditive ;
- consultation ORL de suivi ;
- examen de fibroscopie.
Exemple de remboursement d’une consultation chez un ORL à 30,00 €
La base de remboursement fixée par la Sécurité sociale est de 30,00 €. Le taux de remboursement est de 70 %. Le montant remboursé par la Sécurité Sociale est donc de 21,00 € (soit 70 % de 30 €). Il reste donc à votre charge 9,00 € (30 € – 21,00 €).
Ces taux de remboursement varient selon le conventionnement de l'ORL. En effet, les ORL de secteur 1 ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et sont donc mieux remboursés. Tandis que les ORL de secteur 2 ou 3 pratiquent des dépassements d'honoraires qui ne sont jamais remboursés par la CPAM.
Dans tous les cas, vous aurez un reste à charge à payer appelé ticket modérateur. Ce ticket peut toutefois être remboursé par votre mutuelle santé.
Vous êtes indépendant ?
Vous avez des salariés ?
Vous êtes un particulier ?
Quels remboursements pour une consultation d'un ORL ?
Dans certains cas, pour être remboursé à hauteur de 100 % du tarif de la Sécurité sociale, vous devez en amont consulter votre médecin traitant. Ce système est appelé parcours coordonné de soins. En effet, c'est à votre médecin traitant de vous délivrer une ordonnance vous "autorisant" à consulter votre ORL. Sans ordonnance votre remboursement ORL sera donc minoré.
Ainsi, avant d'aller consulter votre ORL, pensez à en faire la demande à votre médecin traitant. Il vous délivrera la prescription nécessaire à votre bon remboursement.
Voici un tableau vous récapitulant les remboursements d'une visite chez le ORL :
| Praticien | Base de remboursement ORL | Taux de remboursement | Montant total remboursé par la Sécurité Sociale |
| ORL en secteur 1 | 30,00 € | 70 % | 21,00 € |
| ORL en secteur 2 | 23,00 € | 70 % | 16,10 € |
| ORL en secteur 3 | 23,00 € | 16 % | 3,68 € |
| Oto-Rhino-Laryngologie hors parcours de soins (sans ordonnance) | 25,00 € | 30 % | 7,50 € |
Certains régimes bénéficient d'un remboursement total de la part de la Sécurité Sociale, c'est notamment le cas des personnes souffrant d'ALD (Affections de Longues Durées), des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l'Aide Médicale d'Etat (AME).
Attention, pour bénéficier du taux maximal de remboursement, vous devez tout de même avoir déclaré un médecin traitant.
Quels remboursements sécu pour les soins pratiqués par l'Oto-Rhino-Laryngologie ?
Voici un tableau récapitulatif des remboursements pratiqués par la CPAM pour les principaux actes pratiqués par un ORL ou un Oto-Rhino-Laryngologie :
| Soins | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant total remboursé par la Sécurité Sociale |
|---|---|---|---|
| Consultation ORL pour avis ponctuel | 50,00 € | 70 % | 35,00 € |
| Prothèse auditive | 210,00 € | 100 % | 210,00 € |
Dans tous les cas, vous pouvez suivre vos remboursements ORL sur ameli.fr.
La réforme 100% santé : quels impacts sur les remboursements d'un ORL
Depuis le 1er janvier 2020, certains actes sont totalement remboursés par l'Assurance maladie grâce à la réforme 100 % santé.
Ainsi, depuis la réforme 100 % santé, les aides auditives sont répertoriées en deux classes :
- les prothèses auditives de classe I : qui sont remboursées à hauteur de 100 % par l’Assurance Maladie et dont les prix sont plafonnés. Vous n’aurez ainsi aucun reste à charge ;
- les prothèses auditives de classe II : dont les prix sont libres avec de forts restes à charge.
Ainsi, nous vous conseillons de vous tourner vers les aides auditives 100 % remboursées. Vous n’aurez alors aucun frais à payer.
Votre ORL est dans l'obligation de vous proposer un devis proposant une solution remboursée à 100% si une telle alternative existe.
Quel est le prix d'une consultation d'un ORL ?
Voici un tableau des prix indicatifs pratiqués chez un ORL :
| Consultation | Tarif d'une consultation |
|---|---|
| ORL secteur 1 | 23,00 € |
| ORL secteur 2 adhérant à l'OPTAM | 40,00 € |
| ORL secteur 2 non adhérant à l'OPTAM | 55,00 € |
| Oto-Rhino-Laryngologie secteur 3 | 70,00 € |
Le prix d'une consultation d'un ORL est variable selon son secteur de conventionnement :
- les ORL secteur 1 : ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et sont obligés d'appliqués le tarif conventionnel. Vous serez ainsi mieux remboursé ;
- les ORL secteur 2 : pratiquent des dépassements d'honoraires avec tact et mesure ;
- les ORL secteur 3 : pratiquent des dépassements d'honoraires totalement libres. Vous aurez donc des dépassements d'honoraires très importants.
A savoir : les médecins du secteur 2 adhérant à l'OPTAM pratiquent des dépassements inférieurs aux médecins non adhérents. En effet, les médecins OPTAM s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires et sont donc moins libres de fixer leurs tarifs. Ainsi, pour être davantage remboursé, privilégiez des médecins adhérant à l'OPTAM.
Comment choisir sa mutuelle ORL ?
Même si la Sécurité sociale vous rembourse une partie de votre consultation ORL, il vous restera tout de même le ticket modérateur à payer. Ce reste à charge sera d'autant plus élevé si vous consultez des ORL de secteur 2 ou 3.
Pour limiter vos dépenses, une mutuelle santé pourra venir compléter les remboursements versés par l'Assurance Maladie. En effet, les complémentaires santé remboursent quasiment toutes le ticket modérateur. Si vous consultez un médecin de secteur 1, vous n'aurez donc rien à payer.
Pour trouver la meilleure mutuelle ORL, nous vous recommandons d'utiliser un comparateur en ligne. En un clin d'oeil, vous pourrez comparer les prix de nos assureurs partenaires et ainsi trouver une mutuelle ORL pas chère.
Vous êtes indépendant ?
Vous avez des salariés ?
Vous êtes un particulier ?
Pour vérifier les remboursements auxquels vous pouvez prétendre lors d'une consultation médecin de la part de votre mutuelle santé, vous devez vérifier vos tableaux des garanties. Deux cas de figures peuvent se présenter :
- vous êtes remboursé à 100% de la base de remboursement (BR) : cela veut dire que votre mutuelle complètera le remboursement effectué par la Sécurité Sociale pour arriver à 100% du tarif conventionnel (le tarif appliqué en secteur 1).
- vous êtes remboursés au-delà de 100% de la BR : cela signifie que votre mutuelle santé prendra en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires pratiqués en secteur 2 ou 3. Vous aurez alors des restes à charge inexistants voire faibles.
2 commentaires à "Consultation ORL : quels remboursements par la sécurité sociale ?"
Jarry, le 6 juin 2021
Si le le médecin traitant a précisé le nom du médecin orl sur l ordonnance peut on en consulter un autre à la place s
Pierre Fruchard, le 7 juin 2021
Monsieur,
il semblerait que vous deviez aller chez le médecin indiqué par votre médecin généraliste. En effet, cela facilite le parcours de soins et le suivit du dossier. Si vous ne souhaitez pas consulter ce spécialiste, vous pouvez demander à votre médecin d'indiquer un autre spécialiste de votre choix. Je vous invite à consulter le site https://www.ameli.fr/assure/remboursements/etre-bien-rembourse/medecin-traitant-parcours-soins-coordonnes.
Cordialement.
Un expert vous répondra