Quels remboursements santé pour l'indépendant ?

Travailleur non salarié, vous n'êtes pas couvert par une mutuelle obligatoire. Vos remboursements de santé seront pris en charge par la sécurité sociale des indépendants et par votre mutuelle individuelle (si vous en avez une).

Quelles sont les dépenses couvertes par la sécurité sociale ? Qu'est ce que le tiers payant ? Quelles démarches sont à effectuer auprès de la mutuelle ?

Nous vous expliquons tout dans cet article. Nous verrons que tous les remboursements ne sont pas gérés automatiquement avec la mutuelle et que vous pourrez obtenir de meilleurs remboursements grâce au parcours de soin.

Sécurité sociale des indépendants : comment ça marche ?

Le régime de la Sécurité Sociale des indépendants (SSI) vous offre une protection de base pour faire face aux dépenses de santé occasionnées par un accident, une maladie ou la maternité.

Il ne rembourse toutefois qu’une partie des frais engagés. Votre complémentaire santé vous permet, en
fonction des garanties que vous avez souscrites, d’être remboursé de tout ou partie de ce qui n’a pas été pris en charge par la Sécurité sociale des indépendants (ticket modérateur, dépassement d’honoraires…).

Ce qui est remboursé par la SSI

Le SSI vous rembourse un certain pourcentage de la base de remboursement (BR).

La base de remboursement est la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé par le RSI.

Elle détermine grâce à un barème pour chaque acte médical le montant sur lequel est calculé le remboursement du RSI mais elle sert aussi de référence pour les assurances complémentaires santé. C’est pourquoi vous trouverez dans votre tableau des garanties des remboursements exprimés en pourcentage de la BR.

Ce qui reste à votre charge après remboursement du RSI

  • Le ticket modérateur : c’est-à-dire la différence entre la base de remboursement du RSI et le remboursement effectivement pris en charge par votre régime obligatoire.
  • Les dépassements d’honoraires : certains médecins appliquent des honoraires supérieurs à la base de
    remboursement du RSI.
  • La contribution forfaitaire de 1 €* (sur les consultations ou les actes réalisés par un médecin, les examens radiologiques et les analyses) ou la franchise médicale (0,50 €* par boîte de médicaments et acte paramédical, et 2 €* par transport sanitaire).
cta mutuelle

Médecin traitant et parcours de soin

Afin de rentrer dans le cadre du parcours de soins, il faut choisir son “médecin traitant”. Il peut être votre médecin de famille ou un autre médecin, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non, l’essentiel étant de privilégier le médecin qui vous connaît le mieux.

Une fois que vous avez choisi votre médecin traitant, déclarez-le à votre caisse d’Assurance Maladie soit à l’aide du formulaire de “Déclaration de choix du médecin traitant” que vous aurez rempli avec lui, soit par internet si votre médecin vous le propose et avec votre accord.

Une fois votre médecin traitant déclaré, vous entrez dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Cela signifie que vous consultez votre médecin traitant en première instance. C’est lui qui détermine, lors de votre consultation, s’il est nécessaire de vous orienter vers un autre médecin qui peut être spécialiste ou généraliste ; on parle alors de médecin correspondant.

Consultez ici le détail des remboursements de la Sécurité Sociale.

Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par ce dispositif.
En cas de déplacement ou d’urgence, vous n’êtes pas obligé de passer par votre médecin traitant pour être remboursé normalement.

Hors parcours de soins : quelles conséquences ?

Vous avez bien sûr le choix de ne pas respecter ce parcours de soins coordonnés mais cette liberté a un prix !

Dans ce cas, le SSI applique des pénalités sur vos remboursements.

Par exemple : la prise en charge du SSI passe de 70 % à 30 % de la base de remboursement
pour une consultation hors parcours de soins. Vous avez ainsi un ticket modérateur plus important
à votre charge.
Dans le cadre du contrat responsable, la mutuelle ne rembourse pas le surplus du ticket modérateur.

Certains spécialistes peuvent être consultés directement : il s’agit des dentistes, des ophtalmologues, des gynécologues pour certains de leurs actes et des psychiatres et neuropsychiatres pour les personnes de moins de 26 ans

Médecin conventionné secteur 1, 2 ou 3 : quelles spécificités ?

Le médecin conventionné de secteur 1 applique la base de remboursement du RSI pour son tarif. Un dépassement d’honoraires n’est autorisé qu’en cas de demande particulière de votre part, comme une visite en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet de votre médecin. Ce dépassement
n’est pas remboursé par la SSI , que vous respectiez ou non le parcours de soins.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire qu’il vous facture des honoraires supérieurs à la base de remboursement de la SSI. Ce dépassement n’est pas remboursé par la SSI.

Le médecin conventionné de secteur 3 n’a pas signé de convention avec la SSI.
En cas de consultation de l’un d’eux, vous ne bénéficierez que d’un très faible remboursement.

Comment se faire rembourser les dépenses de santé ?

Le remboursement des dépenses de santé se fait en 2 étapes.

Le remboursement lors de l'acte médical

  • Si le professionnel vous demande votre carte Vitale, il ne vous remet pas de feuille de soins et le remboursement du régime obligatoire se fait automatiquement.
  • Si vous ne présentez pas votre carte Vitale, le médecin vous remet une feuille de soins que vous devez envoyer au régime obligatoire pour être remboursé

Le remboursement via la télétransmission

La SSI transfère alors les informations directement à votre mutuelle qui vous rembourse automatiquement. Vous trouverez sur vos décomptes du régime obligatoire une phrase vous confirmant la télétransmission de vos données. Vous n’avez donc dans la plupart des cas aucun document à envoyer.

Comment bénéficier du tiers payant ?

Le tiers payant permet la dispense d’avance de frais auprès de professionnels de santé.

Grâce à votre attestation de tiers payant et pour les praticiens qui l’acceptent, vous ne payez plus la part complémentaire (à hauteur des garanties de votre contrat) pour vos soins de pharmacie, laboratoires, centres de radiologie, soins externes, auxiliaires médicaux, optique, audioprothèse et fournisseurs d’appareillage.

Pour cela il faudra présenter votre carte Vitale et votre carte de tiers payant.

Les frais d’hospitalisation doivent faire l’objet d’une prise en charge pour bénéficier du tiers payant. Dans le cadre d’une hospitalisation plusieurs possibilités sont à votre disposition pour la délivrance
d’une prise en charge :

  • sur le site de votre assureur
  • par téléphone,
  • par courrier.

En cas de non utilisation de votre attestation de tiers payant, vous devez adresser à votre assureur le reçu attestant du paiement.

Remboursement mutuelle : quels documents fournir ?

Pour le remboursement de certains actes, il vous faudra fournir des pièces justificatives au gestionnaire de votre assureur.

PrestationDocuments requis
Hospitalisation médicale ou chirurgicaleFacture originale acquittée (bordereau AMC en clinique) mentionnant les dépassements d’honoraires éventuels.
Prothèses dentairesFacture originale détaillant : le prix des soins, le prix des prothèses, la numérotation des dents, le matériau utilisé, la codification des actes accompagnée de la photocopie des feuilles de soins bucco-dentaires.
Frais d’optiqueLunettes : facture (originale ou copie) détaillant le prix de chaque verre et de la monture ainsi que la photocopie de la prescription médicale
Lentilles : facture originale accompagnée de la photocopie de la prescription médicale comportant
la marque des lentilles.
MaternitéFactures justificatives d’hospitalisation accompagnées de l’acte de naissance de l’enfant.
Pharmacie Facture acquittée délivrée par votre pharmacien si vous n’avez pas utilisé votre attestation de tiers payant.
Autres actesSi vous avez réglé la part complémentaire (ex : actes radiologiques, biologiques, transport…),
transmettez à votre assureur la facture acquittée attestant de ce paiement. D’une manière générale, fournir tout justificatif en cas de dépassement d’honoraires.

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