Mutuelle d’entreprise, comment ça marche ?

remboursement mutuelle

Aucun régime obligatoire de sécurité sociale ne rembourse totalement les consultations, les soins, les médicaments ou les séjours à l’hôpital. Souscrire à une assurance complémentaire santé permet donc d’être mieux remboursé de ses dépenses de santé. Depuis 2016, les entreprises ont l’obligation d’un proposer une à leurs salariés. Nous vous expliquons tous ce qu’il y a à savoir sur la mutuelle d’entreprise et quels sont les avantages.

La mutuelle d’entreprise obligatoire

Un contrat « collectif » est souscrit par une entreprise pour couvrir collectivement tous ses salariés. Il est désormais obligatoire pour une entreprise de proposer à ses salariés un mutuelle santé. De plus, l’entreprise doit financer au minimum 50 % des cotisations.

Les avantages d’une mutuelle salarié

Les contrats collectifs offrent un certain nombre d’avantages.

Pour l’employeur, l’entreprise se dote d’un dispositif social attractif, qui lui permet de recruter et de fidéliser ses collaborateurs. La mise en place puis le suivi des garanties et des prestations sont aussi l’occasion d’un dialogue social favorable au climat de l’entreprise.

L’ensemble bénéficie d’un cadre fiscal et social avantageux, puisque les cotisations salariales et patronales ne sont pas imposables et les cotisations patronales ne sont pas soumises à charges sociales.

Enfin, les mutuelles d’entreprise sont plus avantageuses qu’un contrat individuel, pour plusieurs raisons :

  • L’assureur propose des garanties larges à des prix attractifs ;
  • La mutualisation des coûts entre tous les assurés permet aussi de bénéficier de tarifs plus avantageux ;
  • L’entreprise prend à sa charge au moins 50 % des cotisations d’assurance des salariés.

Le remboursement de la mutuelle

L’assurance complémentaire santé prend en charge tout ou partie des dépenses restant à la charge des assurés, une fois les remboursements de la sécurité sociale effectués. Ces remboursements se calculent selon le pourcentage du ticket modérateur, dans la limite du tarif de convention ou des frais réels, ou en fonction d’un forfait. Certaines d’entre elles, les meilleures, prennent en charge des frais non remboursés.

Les complémentaires santé contribuent ainsi largement au financement de certains frais de santé, tels que les lunettes et les prothèses dentaires ou orthopédiques, très mal remboursés par les régimes de sécurité sociale.

Voici un exemple de dépenses de santé réalisés par une personne dans son quotidien.

SoinPrix moyenTarif de conventionBase de remboursementMontant rembourséMontant restant
Prothèse dentaire530 €107,50 €70 %75,25 €454,75 €
Optique : la monture150 €2,84 €60 %1,70 €148,30 €

Pour les verres, le remboursement est aussi à hauteur de 60 %, mais le tarif de convention varie en fonction du type, de la puissance des verres et de l’âge du paient. On distingue 12 catégories avec chacune un remboursement différent et le tarif de convention évolue entre 2,29 et 66,62 €.

Le contrat « responsable »

Définition du contrat responsable

La réforme de l’assurance maladie en 2004 a institué une nouvelle catégorie de contrats d’assurance complémentaire santé : les contrats « responsables ». Il a par la suite subit quelques modifications avec la réforme de 2013 portant sur la généralisation de la complémentaire santé.

Un contrat responsable a pour but de responsabiliser les patients et à les encourager à suivre le parcours de soins coordonnés. Ces contrats permettent de bénéficier d’avantages sociaux et fiscaux.

Un contrat est dit « responsable » s’il suit les 4 critères suivants :

  • Le remboursement en intégralité du ticket modérateur pour les consultations et autres prestations remboursables par le régime d’assurance maladie obligatoire (sauf cures thermales, homéopathie et autres médicaments dont l’effet est faible) ;
  • Le remboursement en intégralité du forfait journalier hospitalier ;
  • Si inclus dans le contrat, remboursement intégral du ticket modérateur pour les frais d’optique, dans la limite d’un minimum de 50 € à 200 € et d’un maximum de 470 € à 850 € tous les deux ans ;
  • Dans le cas de dépassements d’honoraires, si inclus dans le contrat, remboursement de 125% du montant de la Sécurité Sociale.

Les obligations de l'employeur

L’employeur est dans l’obligation de vérifier, auprès de son organisme assureur, que son contrat complémentaire santé collectif répond aux critères du contrat responsable. II doit s’assurer que les cotisations au titre de la complémentaire santé respectent les plafonds et les conditions d’exonération sociale et fiscale.

Enfin, il doit informer les salariés :

  • Des modifications éventuelles apportées au contrat de complémentaire santé ;
  • Des changements éventuels de tarifs.

La mutuelle d’entreprise et la fin de contrat

Pour les salariés, la fin de leur contrat de travail signifie la résiliation de la complémentaire santé d’entreprise. Mais en réalité, il est possible de la conserver dans certains cas et sous certaines conditions.

C’est le principe de portabilité qui prévoit le maintien de la la couverture complémentaire santé.

Mutuelle d’entreprise et départ à la retraite

L’article 4 de la loi Évin du 31 décembre 1989 impose à l’assurance complémentaire santé de l’entreprise de proposer aux salariés qui partent à la retraite un contrat avec des garanties similaires. Mais dans ce cas, le salarié sera obligé de financer entièrement les cotisations.

Pour bénéficier de la portabilité, le salarié doit en faire la demande dans les six mois qui suivent la fin de son contrat de travail.

L’assureur ne peut ni refuser ni lui imposer un questionnaire ou un examen médical. Il peut cependant modifier certaines conditions de garantie. Et il a également le droit d’augmenter le montant de la cotisation globale jusqu’à 50 %. Pas plus.

Mutuelle collective et rupture de contrat

Le principe de portabilité s’applique également suite à la rupture du contrat entre le salarié et l’entreprise. Pour cela, le salarié doit cumuler 3 conditions :

  • Avoir fait l’objet d’une rupture du contrat de travail pour un motif autre que la faute lourde ;
  • La rupture du contrat de travail ouvre droit à l’assurance chômage ;
  • La salarié doit avoir adhérer à la couverture complémentaire santé d’entreprise.

La durée de la couverture est identique à celle des droits d’indemnisation au chômage. Bien sur, elle s’interrompt si vous signez un nouveau contrat de travail.

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