Une mutuelle santé ne sert pas simplement à rembourser la partie non prise en charge par la Sécurité Sociale. Elle ouvre également le droit à d'autres remboursements et prestations. De plus, certaines personnes font le choix de se passer de complémentaire santé et ce notamment pour des raisons financières.
Mais que rembourse exactement la mutuelle ? Est-elle obligatoire ou peut-on s'en passer ? Quel en est le coût ? Quelles sont les prestations complémentaires souvent comprises dans les contrats ? Coover fait un point sur ce sujet et répond à vos interrogations.
Sommaire
La prise en charge du ticket modérateur par la mutuelle
Le principal atout d'une mutuelle est qu'elle vous remboursera le ticket modérateur qui reste à votre charge.
Qu'est-ce que le ticket modérateur (TM) ? Il s'agit de la part que vous devez vous-même payer après le remboursement de la Sécurité Sociale. En effet, vous le savez, la CPAM ne vous rembourse pas la totalité de votre dépense. En réalité, elle se base sur un pourcentage d'une base de remboursement. Pour simplifier, ce pourcentage est souvent de l'ordre de 70% du tarif conventionné (c'est-à-dire du tarif pratiqué en secteur 1).
Pour mieux comprendre, voici un exemple de remboursement de la Sécurité sociale :
Base de remboursement d’une consultation chez un généraliste à 25 €
La base de remboursement fixée par la Sécurité sociale est de 25 €. Le taux de remboursement est de 70 %. Le montant remboursé par la Sécurité Sociale est donc de 17,50 € (soit 70 % de 25 €). Il reste donc à votre charge 7,50 € (25 – 17,50).
Si le ticket modérateur d'une consultation d'un médecin généraliste de secteur 1 peut paraître peu élevé, ce ne sera pas le cas si le médecin pratique des dépassements d'honoraires. En effet, le remboursement des consultations d'un médecin affilié au secteur 2 est plafonné à 16,10 € quelque soit le coût de votre consultation.
De plus, les consultations des médecins affiliés au secteur 3 ne sont quasiment pas remboursées (aux alentours de 1 €). Dans ces deux cas, vous aurez des restes à charge très élevés. Une mutuelle pourra alors vous rembourser ces dépassements d'honoraires.
Une mutuelle pourra également prendre en charge des frais plus coûteux tels qu'une hospitalisation. En effet, là encore, la Sécurité sociale ne vous remboursera que 70% du coût de votre hospitalisation. Votre complémentaire pourra prendre en charge les 30% restants et vous permettre de bénéficiers de services complémentaires (télévision, lit d'accompagnement, chambre particulière etc.).
Ainsi, une mutuelle complètera les remboursement effectués par la Sécurité sociale ce qui vous permettra de supprimer voire de réduire votre reste à charge.
Vous êtes indépendant ?
Vous avez des salariés ?
Vous êtes un particulier ?
Le remboursement des soins non pris en charge par la Sécurité Sociale
Outre de compléter les remboursements de l'Assurance Maladie, la mutuelle permet également de rembourser les actes non pris en charge ou très faiblement pris en charge (à un tel point qu'on peut considérer qu'ils ne le sont pas).
Remboursement des actes non pris en charge par la Sécurité sociale :
- certains frais d'hospitalisation. Effectivement, selon votre contrat, votre mutuelle vous remboursera vos frais de confort (frais de télévision ou de wifi), votre chambre particulière (par exemple 50 € par jour) ou le forfait journalier (sorte de franchise facturée à hauteur de 20 € par jour.) ;
- des frais de médecine douce (ostéopathe, chiropracteur, diététicien etc.). En règle générale, les mutuelles vous versera un forfait (par exemple 40 € par séance avec 5 séances maximum).
Remboursement des soins très peu pris en charge par la Sécurité sociale :
- des lunettes : le remboursement de la monture et des verres est variable selon l'âge de l'assuré. Mais en moyenne, l'Assurance Maladie ne vous remboursera qu'aux alentours de 5 euros. Nous vous recommandons fortement de compléter ce remboursement avec une complémentaire ;
- de l'orthodontie : pour les adultes, ces traitements ne sont pas remboursés. Pour les enfants de moins de 16 €, la CPAM ne vous remboursera qu'à hauteur de 193 € par semestre (avec un maximum de 6 semestres). Sachant qu'en moyenne, le coût d'un appareil dentaire est de 800 € par semestre.
Une mutuelle santé vous permettra de réduire considérablement votre participation financière à ces dépenses qui peuvent peser très lourd dans votre porte monnaie.
La mutuelle est-elle obligatoire ?
Tout dépend de votre situation.
En effet, la complémentaire santé est obligatoire pour les salariés depuis la loi ANI de 2016. Ainsi, les employeurs sont dans l'obligation de proposer une mutuelle à leur salarié et de contribuer à son financement à hauteur de 50%. C'est ce qu'on appelle la mutuelle d'entreprise. Certaines conventions collectives prévoient également que l'adhésion obligatoire des ayants-droits (conjoint et enfants).
Dans les autres cas, vous n'êtes pas obligé de souscrire une mutuelle mais ceci reste fortement recommandé. Ainsi, si vous êtes Travailleur Non Salarié, vous pouvez souscrire une mutuelle TNS pour couvrir vos vrais de santé.
Peut-on se passer d’une mutuelle santé ?
Si votre employeur ne vous impose pas sa mutuelle collective, vous pouvez, en théorie, ne pas souscrire de complémentaire santé. Il en va de même si vous êtes chômeur, travailleur non salarié, retraité ou étudiant.
Toutefois, ne pas souscrire de mutuelle peut s'avérer risqué. Effectivement, la Sécurité Sociale ne vous rembourse pas tous les soins ou si elle le fait, elle ne vous en rembourse pas la totalité. Ainsi, se passer d'une mutuelle peut être financièrement risqué. Les dépenses de santé ne s'improvisent pas toutes et la facture peut grimper rapidement (notamment en cas d'hospitalisation).
Bien que coûteuse, cette couverture s'avère alors primordiale.
Si vous voulez vous passer d'une mutuelle pour des raisons financières, sachez qu'il existe des aides destinées à vous aider dans le financement de votre couverture. En effet, avec la Complémentaire Santé Solidaire (remplaçant la CMU-C), vous pouvez, sous conditions de ressources, bénéficier d'une complémentaire gratuitement ou à moindre coût.
Il existe également des contrats de base, permettant de prendre en charge le ticket modérateur. Ces contrats, peu onéreux supprimeront vos restes à charge. Vous n'aurez alors rien à payer si vous consultez des praticiens de secteur 1.
Avec la réforme 100% santé, votre mutuelle vous permettra de vous équiper en optique, en audio et en dentaire sans reste à charge ! Vous serez ainsi intégralement remboursé.
Quel est le coût d’une complémentaire santé ?
Le coût d'une complémentaire est bien évidemment variable selon les assureurs et selon votre profil. D'autant plus que les prix ne sont pas réglementés dans ce domaine.
Ainsi, le prix d'une mutuelle santé va varier en fonction de :
- des critères personnels : âge, lieu d'habitation, situation familiale (enfants, conjoint) etc. ;
- des critères professionnels : profession, secteur d'activité etc. (par exemple, une complémentaire santé auto-entrepreneur sera moins chère que celle d’un gérant d’entreprise comptant 20 salariés).
- des garanties proposées : choix d'option, niveau de couverture etc.
A titre indicatif, voici un tableau des prix moyens constatés chez nos assureurs partenaires :
| Assureur | Formule de base | Formule intermédiaire | Formule haut de gamme |
| April | 21 € | 37 € | 70 € |
| Entoria | 25 € | 40 € | 73 € |
| Malakoff Médéric | 23 € | 42 € | 76 € |
Quels autres avantages à souscrire une mutuelle ?
Les prestations d’assistance d’une complémentaire santé
Une mutuelle ne sert pas uniquement à rembourser des soins. Selon votre contrat, vous pouvez également prétendre à des prestations d'assistance.
Le plus souvent, les mutuelles vous permettent de bénéficier d'une aide à domicile en cas d'hospitalisation ou d'immobilisation. Votre assureur peut ainsi vous attribuer une aide-ménagère, une personne pour garder vos enfants, livrer vos repas ou vos médicaments. Ces prestations d'assistance sont également utiles en cas de déplacements et peuvent vous permettre d'être rapatrié.
Au besoin, selon les compagnies d'assurance, vous pouvez également bénéficier des conseils d'une équipe juridique et d'une protection juridique.
La dispense d’avance de frais : le tiers payant
De nombreuses compagnies d'assurance pratiquent aujourd'hui le tiers payant. Ainsi, vous n'aurez aucune avance de frais à faire auprès des partenaires de votre assureur (opticiens, laboratoires d'analyse, pharmaciens etc.).
Grâce à la télétransmission, la Sécurité Sociale et votre assurance dialogueront directement entre-eux afin de se répartir les montants que chacun doivent payer au professionnel de santé que vous avez consulté !
Un expert vous répondra